Chirurg: Přelomová léčba zmenší nádor

K českým pacientům s rakovinou plic se začíná dostávat přelomová léčba. Dokáže zmenšit původní nádor natolik, že ho pak snáze vyoperujete. Jak přesně to funguje?

Loni vyšla v jednom z nejprestižnějších medicínských časopisů studie, která porovnávala výsledky léčby u pacientů s karcinomem plic v časných stadiích, u kterých byla aplikována onkologická léčba ještě před operací. Jedné skupině byla podávána pouze chemoterapie, druhá skupina dostávala chemoterapii a imunoterapii.

A ukázalo se, že použití kombinace chemoterapie s imunoterapií přináší velmi dobré výsledky. Histologická vyšetření po následné operaci prokázala, že u zhruba třiceti procent pacientů došlo ke kompletní odpovědi na léčbu, u těchto pacientů nenašel patolog žádné známky nádoru, jen mrtvou tkáň. Kombinovaná léčba imunoterapie a chemoterapie dokázala tedy pacienta vyléčit.

Takže nádor úplně zmizel a operace už nebyla potřeba?

Následná operace nutná je, protože až při ní se dá efekt léčby prokázat a posoudit. Ne u každého pacienta dojde ke kompletnímu vyléčení.

Pacient, který má nádor větší než pět centimetrů a má nižší stadium karcinomu plic než IIIA, by byl dříve indikován primárně k operaci. Teď mu ale můžeme nabídnout imunoterapii a chemoterapii ve třech cyklech před operací a teprve pak operaci.

Dojde k zásadnímu ovlivnění nádoru, který se díky léčbě zmenší, následně ho odstraníme během operace, patolog vše pod mikroskopem pečlivě vyšetří a podle výsledku a posouzení efektu léčby se rozhodne o další onkologické léčbě a jejím rozsahu.

Vstup imunoterapie je skutečně zázrak a významně mění paradigma našeho uvažování a indikace k operaci. Je to velká šance výrazně zlepšit přežívání pacientů s karcinomem plic. Pokud se výsledky potvrdí, tak je velmi pravděpodobné, že bude dlouhodobé přežívání pacientů významně lepší.

Kombinovaná léčba tedy zvyšuje u pacientů s rakovinou šanci na delší život?

Nepochybně. Výsledky dlouhodobého přežívání, ať už pětiletého, nebo desetiletého, budou výrazně lepší. To je náš cíl. Nabídnout pacientovi komplexní přístup léčby a využít imunoterapii už před operací, nikoliv až po ní. To je zásadní moment tohoto konceptu léčby.

Jako pacienta by mě zajímalo, jestli mě taková nálož náročné léčby před operací nárazově nezatíží ještě víc, než by bylo potřeba.

Samozřejmě ne pro každého pacienta se jedná o optimální postup. Jsou pacienti, u kterých může imunoterapie být kontraindikována, například ti, kteří mají těžké autoimunitní onemocnění. Vše je potřeba velmi pečlivě zvážit. Podle dostupných studií by ale nežádoucí účinky neměly být velké a profit by měl jednoznačně převyšovat rizika.

Už jste tímto způsobem někoho v Česku léčili?

Zatím jsme ještě pacienta, který by splňoval všechna indikační kritéria a podstoupil imunoterapii, neoperovali. Velmi brzy však první zkušenosti mít budeme. První pacienti jsou již léčeni a brzy budou operováni. Velmi rychle byla tato léčba schválena ve Spojených státech, u nás se čekalo na schválení Evropskou lékovou agenturou, které je již k dispozici. Lék je tedy už v České republice dostupný.

Od září ho mají k dispozici Centra vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče v rámci tzv. bridging programu (přemostění), kdy ho mohou pacientům podávat ještě předtím, než bude vyjednána úhrada pojišťovny.

Doufáme, že během roku by mohla být schválena. My teď vytipováváme podle CT snímků a dalších vyšetření pacienty, kteří se v centrech zařazují do tohoto léčebného programu. Následná operace by neměla být dle publikovaných studií komplikovanější. Dokonce se ukázalo, že ve skupině, kde byla použita imunoterapie, byla její doba trvání kratší.

Jak dlouho celý ten proces od vytipování pacienta až po operaci trvá?

V kultivovaném zdravotnictví vše musí probíhat velmi rychle. Diagnóza musí být stanovena rychle, v horizontu tří až čtyř týdnů. Rovněž musí být velmi rychle stanovena strategie celé léčby, k dispozici musí být všechna vyšetření určující stadium nemoci. Musíme také vědět, jestli je pacient ve stavu, kdy operaci snese a v jakém rozsahu. Jde o čas. Následně proběhnou během tří týdnů tři cykly imunoterapie, pak kontrolní CT a zhruba do tří týdnů následuje operace.

To všechno jsou argumenty pro to, že by tato léčba měla být prováděna ve specializovaných centrech, kde jsou vysoce specializované multidisciplinární týmy připraveny, uvědomují si časový aspekt a mají dostatečnou kapacitu na operačních sálech i odděleních.

To je něco, co zejména těm menším pracovištím vadí. Zaznívá kritika, že většina peněz se sype do velkých fakultních nemocnic a k těm menším se nic nedostane, nerozvíjejí se. Podle vás je to správně?

Lidsky tomu samozřejmě rozumím. Po celém světě je ale k dispozici nespočet studií a konkrétních důkazů, které ukazují, že dobrých výsledků v léčbě se dosahuje ve vysokoobjemových centrech.

Zejména u složité komplexní medicíny najdeme argumenty, že centralizace má smysl. Vysokoobjemová centra mají lepší výsledky v léčbě rakoviny i v transplantační medicíně. Proto se chirurgická pracoviště definují tím, kolik pacientů jimi projde. Vysoký objem případů je základní předpoklad pro dobré výsledky. Pamatuji si například, jaké to bylo drama, když jsme dělali pouze kolem patnácti transplantací za rok.

Letos uděláme zřejmě sedm desítek transplantací a pravděpodobně budeme jedno ze tří největších evropských center. Výsledky jsou díky tak vysokému objemu excelentní. A je to jen proto, že se transplantace plic stala na našem pracovišti zcela rutinní metodou. Každý pacient by jistě chtěl, aby ho operoval lékař, který se dané úzké problematice věnuje od rána do večera. Centralizace léčby je proces, který je nezvratný.

A nepovede to ve výsledku k horší dostupnosti a delším čekacím lhůtám, když se bude vše centralizovat v několika málo nemocnicích?

Naopak. Ta centra musí být kvalitní ve všech směrech, přísně auditována a musí se kontrolovat jejich výsledky. Pokud centrum neplní tyto indikátory kvality, měl by se mu status centra odebrat. Jedním z aspektů je i dostupnost péče. Když zvednete telefon a zavoláte nám například do Centra léčby sarkomu měkkých tkání (zhoubné nádory v pojivových tkáních), tak vám musíme garantovat, že dostanete termín k vyšetření do 14 dnů.

Diagnostika a léčba musí postupovat rychle. Centra by měla zajistit větší dostupnost péče pro pacienty a to, že se setkají s vysoce úzce specializovanými pracovníky. Medicína dnes postupuje neuvěřitelnou rychlostí, úzká specializace je tudíž nutností.

Nedávno jste řekl, že „šance pacienta na delší přežití či uzdravení závisí do značné míry na tom, kde je léčen“. To je myšleno obecně pro jakýkoliv typ nemoci?

Nepochybně obecně. Běžně, když jsem konfrontován s nějakou diagnózou, tak hledám specializované centrum, někoho, kdo se na tu problematiku specializuje.

A není právě rozdílná podpora a financování nemocnic důsledkem toho, že se kvalita péče tak moc liší? Dá se dostáhnout toho, aby byl všude vysoký standard a já jako pacientka nemusela přemýšlet nad tím, že mám sice za rohem regionální nemocnici, kde by mi asi taky pomohli, ale raději pojedu až do Prahy?

Mě by vždycky zajímalo, jakou problematikou se zabývají a jaké mají výsledky. Přesně vím, jak je na tom naše pracoviště a jaké výsledky bychom měli mít. Kdyby byly špatné, tak s tím musíme rychle něco udělat. A pokud z objektivních důvodů nedokážeme výsledky zlepšit, tak bychom měli tu metodu opustit.

O tom je právě zodpovědný vztah k pacientovi. Měli bychom mu nabízet program, který je plně funkční a snese srovnání s nejpřísnějšími evropskými standardy. To je férová nabídka pacientům. Měli bychom o ni v celé republice napříč obory usilovat.

U léčby karcinomu plic je naším cílem, aby se přežívání u tak závažného onemocnění s tak vysokou incidencí a mortalitou zlepšilo. Neustále se objevují nové léčebné možnosti, které jsou velmi složité, a přestože se této problematice jako chirurg věnuji, nedokážu případ posoudit sám, musí být na to specializovaný tým.

V centrech se koncentrují také nové technologie. Dnes už se nediskutuje o tom, že by se měly výkony pokud možno provádět miniinvazivně – nedělá se žádný velký řez, ale jen malý otvor v hrudní stěně. Vůbec největší téma je teď robotická chirurgie plic, která jednoznačně přináší největší výhody. Je to ale metoda, která je velmi nákladná, robot i spotřební materiál je drahý a tato péče musí být centralizovaná s respektem k maximální ekonomické efektivitě.

Nemáte strach, že vás za chvíli robot při operaci úplně zastoupí?

Je to spíš robotický systém, takže stále všechno vykonává chirurg. Hýbete rukama robota, využíváte obrovského zvětšení a přesnosti. Operuje se s tím opravdu dobře, velmi intuitivně a dá se pomocí robota také velmi dobře šít.

Jaké to je, šít přes robotické ruce?

Pořád se to učím. Je to překvapivě intuitivní a přesné ve srovnání s torakoskopií (miniinvazivní operační zákrok), kterou jsme používali dosud.

Momentálně máme ve Fakultní nemocnici v Motole dva robotické systémy, o které se dělíme s dalšími specialisty v urologii, gynekologii, proktochirurgii a kardiochirurgii. Přístup k systému není úplně ideální a určitě bychom ocenili třetího robota.

Ve Španělsku před pár měsíci provedli robotem oboustrannou transplantaci plic. To je samozřejmě velká výzva a inspirace pro naše transplantační centrum.

Těšíte se?

Vstup nových technologií nám přináší nové možnosti, což je samozřejmě velmi vzrušující a máme radost, jak to vše našim pacientům pomáhá. Když má pacient místo velkého řezu na hrudníku jen čtyři malé dírky, tak ho to navíc tak nebolí a odchází dříve domů.

Operace je jen jednou z částí onkologické léčby a víme, že musíme operovat pacienta co nejšetrněji, abychom co nejméně kompromitovali jeho celkový stav i imunitní systém a mohl co nejdříve zahájit následnou onkologickou léčbu. Smyslem je, aby nebyla operace natolik devastující a zatěžující, aby kvůli tomu musel léčbu odkládat.

Zmínil jste, že letos provedete rekordních sedmdesát transplantací plic. Pořád zjišťujete, jestli má dárce nebo transplantovaný pacient covid?

Nikdy jsme nepřestali. Každému dárci děláme stěr z nosohltanu a vždy vyšetřujeme i aspirát z dolních dýchacích cest. Stejně tak vyšetřujeme příjemce, který přijíždí do nemocnice před transplantací.

A když ho má?

Máme připraveného náhradníka, abychom o orgán nepřišli. Teď už ale koronavirovému onemocnění více rozumíme a z virové nálože jsme schopni odhadnout, zda je riziko malé a potřebnost transplantace vyšší. Pokud je covidová pozitivita mírná, tak nemusí být kontraindikací.

Neexistuje riziko, že má dárce poškozené plíce z dřívějšího prodělání covidu?

Vždy máme k dispozici CT dárce, takže vidíme obraz jeho plic, kde nás zajímá, jestli tam nejsou nějaké patologické změny, které by mohly být postcovidové. Ze snímku ale dokážeme vyloučit i běžnou bakteriální pneumonii. Také nechceme a nemůžeme transplantovat pacientovi plíce s malým nádorem, což na CT také vidíme. Plíce musí mít dobrou funkci. Pokud to vše dárce splňuje, tak příjemci nabízíme lepší plíce, než jsou ty jeho stávající.

Lékaři, zejména ti mladší, protestují proti novele zákoníku práce, která pro ně uzákonila dvojnásobné množství přesčasů, které mohou sloužit. Odmítají trávit tolik času v práci za nízkou odměnu. Několik tisíců z nich hrozí, že služby navíc přestanou sloužit. Rozumíte jejich výhradám?

V mnoha aspektech samozřejmě výhradám rozumím a podporuji je. Je nepochybné, že jsou lékaři v nemocnicích neadekvátně ohodnoceni v kontextu jejich obrovské zodpovědnosti. Lékaři by měli cítit jasnou perspektivu růstu jejich ohodnocení, který by je měl motivovat k dalšímu vzdělávání a vysokému nasazení, bez kterého se kvalitní medicína dělat nedá.

Měli by vědět, že po náročných začátcích se dostaví adekvátní odměna, která je srovnatelná s tím, co je nabízeno lékařům v západní Evropě. Jen tak si špičkové a motivované lékaře ve specializovaných fakultních nemocnicích udržíme, jen tak udržíme kvalitu státního zdravotnictví, rozvoj vědy a výzkumu ve zdravotnictví. Průměrný plat v Praze je 52 833 Kč. Základní plat plně kvalifikovaného chirurga po atestaci s titulem Ph.D na pražské univerzitní klinice je 53 820 Kč.