Veterinární onkolog Ondřej Škor: U zvířat chemoterapie prodlužuje život bez bolesti a potíží

K onkologii jsem se vlastně dostal omylem. Jako mladý veterinář jsem trávil dny, noci a víkendy na pražské klinice s pohotovostí. Na hospitalizaci se střídali pacienti všeho druhu – od traumat až po těžké onkologické případy. A pravda je, že intenzivní péče vás naučí dvě věci velmi rychle: pokoře a soustředění na to, co je pro pacienta teď a tady nejdůležitější. Tehdy byla veterinární onkologie u nás v plenkách. Pokud jste chtěl těmto zvířatům opravdu pomoct, musel jste přestat čekat, až „to někdo vymyslí“, a začít se systematicky učit.

Jak přibývalo onkologických pacientů, přibývalo i zkušeností – a pak přišla šťastná shoda okolností. Kamarádka a kolegyně, doktorka Lucia Panáková, kterou jsem znal z této pražské kliniky, a která se stala první slovenskou specialistkou v dermatologii, mi řekla o nově otevírané pozici na onkologickém programu ve Vídni. Přihlásil jsem se s pokorou a malými očekáváními – o to větší překvapení bylo, když mi přišlo „gratuluji, nastupujete“.

Následovaly čtyři intenzivní roky na jednom z nejlepších pracovišť v kontinentální Evropě. Skvělí mentoři, tvrdá práce, spousta klinických i vědeckých otázek – a nakonec evropská certifikace (evropský specialista ve veterinární onkologii, EBVS).

Upřímně: když jsem studoval na Veterinární univerzitě v Brně, onkologii se věnovala jedna přednáška a z dnešního pohledu nebyla pro mne úplně inspirativní. Dnes je situace jiná – máme víc dat, lepší diagnostiku i léčebné možnosti a silnější komunitu. A přesto platí, že spoustu věcí pochopíte až v praxi, u trpícího pacienta a v rozhovoru s jeho rodinou.

Na onkologii mě dodnes baví, že stojí na průniku vědy a empatie. Nestačí znát protokoly – musíte zároveň rozumět cílům konkrétní rodiny, hlídat kvalitu života a umět se radovat i z malých vítězství. A asi to mluví za vše: dnes si už nedokážu představit, že bych dělal něco jiného.

Dnes už naštěstí ne. Je to mnohem jednodušší a hlavně systematické. Spolu s Komorou veterinárních lékařů (KVL) a Asociací klinických patologů a onkologů (VAKPO), kde působím, se nám podařilo vybudovat certifikační program po vzoru humánních atestací. Je tříletý, určený pro veterináře z Česka a Slovenska a končí velkou závěrečnou zkouškou. Podobně dnes funguje postgraduální vzdělávání i v dalších veterinárních oborech.

Náš program je o něco „lehčí“ logisticky než například rezidenční trénink, ale to podstatné je dostupnost: můžete ho absolvovat v češtině a v podstatě „doma“, bez nutnosti měnit celý život. Přitom si drží vysoký standard – nejde o razítko, ale o skutečnou kompetenci. Čím víc kolegů tímto programem projde, tím dostupnější bude u nás kvalitní onkologická péče.

Nejde o elitářství, ale o bezpečnost a kvalitu. V humánní medicíně také nečekáte, že internista odoperuje složitou operaci – ne proto, že by nebyl šikovný, ale protože nepracuje denně s detaily, které rozhodují o jejím výsledku. V onkologii jsou to právě detaily, které mění hru: správný staging (určení rozsahu nádoru, pozn. redakce), volba indikací, dávkování, zvládání toxicity, načasování kontrol, práce s kvalitou života. Specialista to dělá každý den a primární veterinář se na něj může spolehnout – ideálně v týmové spolupráci, kde má každý jasnou roli.

A ještě jeden důležitý moment: získáním certifikátu to nekončí. Onkologie se vyvíjí raketovým tempem – nové léky, protokoly, zobrazovací metody, intervenční techniky. Povinností každého z nás je zůstávat v obraze, průběžně se vzdělávat a sdílet zkušenosti. To je nejlepší cesta, jak přinášet pacientům moderní, bezpečnou a citlivou péči – ne jednorázově, ale dlouhodobě.

Těch novinek je opravdu hodně. Kdybych měl vybrat tu, která nejvíc mění hru v onkologické praxi, je to molekulární diagnostika – takzvané next-generation sequencing (NGS). V jednoduchosti: místo abychom se na nádor dívali jen pod mikroskopem, čteme jeho „genetickou stopu“. Podle laboratoře to může být panel stovek až tisíců genů, v některých případech i exomové sekvenování zhruba 20 tisíc genů. Výsledek není jen „hezčí nálepka diagnózy“, ale mapa, podle které se dá lépe plánovat léčba.

Klasická histologie zůstává základ, ale genomika pomůže upřesnit podtypy a odlišit biologicky podobné, přesto terapeuticky rozdílné jednotky. Dále „akční“ mutace a dráhy: když víme, které mutace nádor řídí, snáz zvolíme cílenou terapii nebo rozumnou alternativu. NGS není křišťálová koule, ale je to setsakra dobrý kompas.

Genetické ukazatele často lépe odhadnou chování nádoru než samotný grade (stupně zralosti nádoru a určující míru jeho agresivnosti). Díky tomu můžeme být upřímnější v očekáváních a chytřejší v načasování kroků. U části pacientů jde dnes sledovat nádorovou DNA v krvi či jiných tekutinách. Umíme tak dřív zachytit návrat onemocnění nebo posoudit, zda léčba funguje.

Je fér dodat i limity: ne každá mutace má „hotový“ lék pro veterinární medicínu. Často překlápíme poznatky z humánní onkologie a volíme, co je pro konkrétního pacienta racionální a bezpečné.

Onkologie už dávno není obor jednoho člověka. Množství dat a rychlost vývoje jsou takové, že i veterinární onkologové se začínají profilovat podobně jako v humánní medicíně – někdo víc v hematologii, jiný na měkkotkáňové sarkomy nebo uro‑onkologii. V USA už to běží, v Evropě to přijde; odhaduji v horizontu 10–20 let. S tím ruku v ruce rostou multidisciplinární týmy a „tumor boardy“ – patolog, onkolog, chirurg, zobrazovač a genetik.

Výsledek? Lepší rozhodnutí na první dobrou, méně slepých uliček, vyšší šance na smysluplnou kontrolu onemocnění.

Pointa pro majitele zvířat je jednoduchá: díky lepší diagnostice a specializaci umíme přesněji říct, s čím bojujeme, jaké máme možnosti a co od toho čekat. A můžeme vybírat léčbu, která dává největší šanci na kvalitní čas – ne jen „víc léčby“, ale správnou léčbu, ve správný moment, pro konkrétního pacienta. To je ten skutečný posun.

Ve Filadelfii, v USA. A není to náhoda. Je to komplexní proces, který si žádá špičkovou laboratoř, standardizované postupy od zpracování vzorku až po bioinformatiku a hlavně konzistentní interpretaci dat. Když vše probíhá na jednom pracovišti, dostanete méně šumu a víc čistého signálu – výsledky jsou přesnější a srovnatelné v čase.

Důvod je prostý: nádory jsou heterogenní (různorodé). Často v nich najdeme „akční“ mutace, ale jen třeba u 3 % buněk. Nasadit terapii jen proti této mutaci znamená zasáhnout tři procenta nádoru a zbytek necháte žít vlastním životem. Proto u sekvenování neřešíme jen to, jaké mutace tam jsou, ale i jejich zastoupení, vztah ke kopiím genů, klonalitu a rozdíly mezi primárním nádorem a metastázami. Je to takové mapování terénu: kde jsou hlavní silnice, kde vedlejší uličky a kam má smysl poslat „cílenou zásahovou jednotku“.

Z vědeckého pohledu je to nesmírně zajímavé – a v praxi užitečné. Ne proto, že by genomika byla kouzelná hůlka, ale protože z ní děláme kvalitní kompas. Když data interpretujete společně s patologií a klinickým obrazem, pomáhají lépe volit léčbu i nastavovat očekávání.

Upřímně, jsem hrdý, že jsme v Evropě v tomhle směru průkopníci – v takové šíři, jakou ve veterinární medicíně používáme, to u nás podle dostupných informací děláme jako první. V humánní onkologii je to běžná výbava už řadu let; naším cílem je přenášet ověřené postupy do veterinární praxe rozumně, bezpečně a s respektem k pacientovi i jeho rodině. A byť toho o nádorech pořád hodně nevíme, mám pocit, že jdeme správným směrem.

Abychom z genomiky dostali maximum, klíčová je první fáze – práce se vzorkem. Nejprve odešleme materiál do partnerské laboratoře v Německu, kde tým patologů vybere nejvhodnější část nádoru, zkontroluje kvalitu a připraví vzorek přesně podle protokolu americké NGS laboratoře. Díky tomu se do USA neposílá „cokoli“, ale pečlivě připravený materiál s vysokým podílem nádorových buněk a správnou konzervací DNA.

Výhoda je i praktická: často můžeme vycházet z klasických cytologických vzorků, takže nemusíme vždy znovu odebírat tkáň. Celý proces to zrychluje a šetří pacientovi zákrok.

Typický čas od odeslání do finální zprávy je zhruba 21 dní. V onkologii je to rozumné okno – mezitím nestojíme na místě: stabilizujeme pacienta, řešíme bolest, infekce, nechutenství či obstrukci, doplňujeme staging (určení rozsahu nádoru) a připravujeme plán. Jakmile přijde výsledek, máme kvalitní podklad pro cílenější rozhodnutí, místo abychom stříleli naslepo.

Upřímně – je to kombinace obojího. Dva motory, které táhnou křivku stejným směrem.

První je diagnostika. V devadesátkách jsme se často dívali na „šedé zóny“ – dnes máme ultrazvuk vysoké kvality, CT, endoskopii, lepší cytologii a histopatologii, imunohistochemii a u vybraných případů i genomiku. Veterináři i majitelé jsou navíc vnímavější k varovným signálům, a tak přicházíme k diagnostice dřív. Výsledek? Méně přehlédnutých nádorů, přesnější typizace a lepší staging, což se promítá do správné volby léčby i realističtější prognózy. Zkrátka méně „možná zánět, uvidíme“ a víc jasných odpovědí.

Druhý motor je skutečný nárůst rizika. Naši pacienti žijí déle – a věk je největší rizikový faktor pro vznik nádorů. Do toho přidejte civilizační vlivy: genetickou výbavu, výživu a obezitu, stres, prostředí domácnosti včetně pasivního kouření, u některých zvířat UV záření. Geny rozdají karty, ale partii hraje prostředí – a někdy bohužel i docela dlouho.

Diagnostika dnes umí svítit silněji a dál. A i když některé faktory neovlivníme, můžeme být chytřejší v tom, co ovlivnit jde. To je ten reálný posun k lepším výsledkům.

Genetika v tom hraje velkou roli a v chovu čistokrevných zvířat je to vidět na první pohled: zatímco u lidí funguje přirozený výběr partnera, u psů a koček často rozhodují vzhled, povaha a výstavní úspěchy, což zužuje genofond a posiluje takzvaný „popular sire“ efekt. Když se geny jednoho šampiona rozšíří napříč populací, nejdou s nimi jen žádoucí vlastnosti, ale i skrytá rizika, která základní genetické testy často neodhalí; navenek zdravý jedinec tak může nevědomky posunout predispozice k nádorům do dalších generací.

Vidíme to na bernských salašnických psech s výraznou predispozicí k histiocytárnímu sarkomu, u německých ovčáků s dědičným syndromem renálního cystadenokarcinomu s nodulární dermatofibrózou, u některých linií německých ohařů s vyšším výskytem karcinomu štítné žlázy, stejně jako na UV-asociovaných skvamocelulárních karcinomech u nepigmentované kůže nebo naopak častějších karcinomech prstů u tmavě zbarvených plemen.

Důležité je, že dědičnost nebývá „černobílá“ – častěji jde o riziko, kde geny rozdají karty, ale partii hraje prostředí (věk, hmotnost a zánět, UV, kouření v domácnosti). Testy pro některé známé mutace existují a jsou užitečné, ale pokrývají jen část reality, proto má smysl stavět chov na datech a transparentnosti: sledovat zdravotní historii linií, omezovat „popular sire“ efekt, rozumně využívat dostupné genetické testy, dávat přednost dlouhodobému zdraví před tituly a jako majitel volit chovatele, kteří hrají otevřenou hru.

Věk je v onkologii největší rizikový faktor: s časem se hromadí somatické (a epigenetické) změny a přibývá expozic stresu, chemickým i fyzikálním vlivům, takže riziko rakoviny roste. U psů vidíme nárůst incidence zhruba po 8. roce. Není to verdikt, ale důvod pro chytřejší prevenci: štíhlá kondice, nekuřácká domácnost, pravidelné kontroly a nebát se včasného vyšetření.

Samozřejmě. Imunitní systém je první hlídka proti nádorům – denně vyhledává a likviduje abnormální buňky. Když je oslabený nebo chronicky „zaměstnaný“ zánětem, nádor získává náskok. Typickým příkladem je FIV u koček, kde dlouhodobě narušená imunita zvyšuje riziko některých nádorů; podobně ho mohou zvyšovat i některé autoimunity či imunosupresivní léčba. O to víc dává smysl prevence infekcí, včasná kontrola chronických zánětů a včasné vyšetření, když se nám něco nezdá.

Méně bývá více. Základem je plnohodnotná, vyvážená strava s dostatkem vlákniny a udržení ideální kondice – tím pro mikrobiom uděláte nejvíc. Probiotika a prebiotika používejte cíleně (třeba po antibiotikách či při průjmu) a vybírejte veterinární produkty s jasně definovanými kmeny a kontrolou kvality.

Na vitaminy, „adaptogeny“ a houby je dobré pohlížet jako na doplňky s omezenou evidencí a možnými interakcemi s léčbou; žádné koktejly ani megadávky nebývají vhodné, změny by se měly zavádět postupně a  vždy po domluvě s veterinářem. Mikrobiom má rád jednoduchost: kvalitní krmivo, vlákninu, hydrataci a minimum ultrazpracovaných pamlsků.

Pes je spíše oportunní všežravec, kočka obligátní masožravec – a to je dobré mít na paměti. Granule ani konzervy nejsou „přirozené“, ale kvalitní kompletní krmiva jsou nutričně vyvážená a testovaná; rizikem bývají spíše ultra‑zpracované pochoutky a přemíra pamlsků.

Domácí vařená či syrová strava může být skvělá, pokud je přesně vyvážená (dle standardů FEDIAF/AAFCO - organizace zaštiťující kvalitu stravy domácích mazlíčků) a bezpečná; jinak hrozí patogeny (u syrového), poranění/obstipace (zácpa) z kostí, iatrogenní hyperthyreóza z krků se zbytky štítné žlázy či metabolické potíže z poměru Ca:P (vápníku a fosforu).

Proto doporučujeme: buď kvalitní komerční „complete & balanced“, nebo recepturu na míru od nutričního specialisty; dostatek vlákniny, minimum ultrazpracovaných doplňků a všechny změny v jídelníčku zavádět postupně. Největší „prevence“ rakoviny u zvířat, na které máme data, je štíhlá kondice, pravidelný pohyb a nekuřácká domácnost – strava je důležitý nástroj k dosažení právě toho všeho.

Varovné signály mohou být nenápadné: nechtěné hubnutí, horečka, únava, zduřelé uzliny; orgánově specificky přetrvávající kašel či dušnost, dlouhodobé trávicí potíže nebo krev ve stolici/moči, potíže s močením/defekací, záchvaty či změny chování, nová nebo měnící se bulka na kůži.

Často ale bývají projevy dlouho „tiché“ a svádějí se na stáří; platí jednoduché pravidlo: co trvá déle než 1–2 týdny nebo se zhoršuje, zaslouží vyšetření. Prevence má smysl – prohlídka alespoň 1× ročně, u seniorů lépe 2×, krev a moč, zobrazovací diagnostiky, a každou bulku raději včas ověřit cytologií. Čím dřív víme, s čím máme tu čest, tím jednodušší léčba a lepší šance na kvalitní společný čas.

Začněte na pracovišti, které umí dělat onkologii poctivě: důkladné klinické vyšetření, a hlavně jehlová biopsie u každé nové či měnící se bulky (FNAC/cytologie). Nejhorší je „to bude tuk“ bez vzorku – u koček jsou zhruba dvě třetiny kožních nádorů zhoubné. U středních a starších zvířat má smysl pravidelná prevence; podle věku a rizika zvažujte i RTG hrudníku a sonografii břicha. Přístroje jsou důležité, ale stejně tak zkušenost týmu, který ví, kdy a jak co použít.

Neplatí. Naopak, včasná kastrace výrazně snižuje riziko nádorů mléčné žlázy (orientačně ~0,5 % při kastraci před prvním háráním, ~8 % po prvním, ~26 % po druhém), chrání i před nádory vaječníků a pyometrou (zánět dělohy). Existují ale plemenné nuance a možné změny u velkých plemen, proto je dobré načasování řešit individuálně s veterinářem. A když se objeví bulka na těle, „nepozorovat“ – včasná cytologie a případná adekvátní terapie dělají největší rozdíl. Čas hraje zásadní roli.

Ve veterinární onkologii není chemoterapie o prodlužování trápení, ale o prodlužování kvalitního času. Zatímco u lidí míří léčba často na úplné vyléčení a bývá velmi intenzivní, u psů a koček klademe důraz na kvalitu života – dávky jsou nižší, intervaly delší a protokoly šetrnější. Většina zvířat si po chemoterapii udrží chuť k jídlu, zájem o rodinu i běžný denní rytmus; nežádoucí účinky se objevují méně často a obvykle je umíme zvládnout úpravou dávek a podpůrnou terapií. Důležité je, aby léčbu vedl zkušený veterinární onkolog s odpovídajícím zázemím – správné dávkování, monitorace a včasná reakce na potíže zásadně zvyšují komfort pacienta.

O penězích mluvíme otevřeně: jednotná cena neexistuje, náklady se liší podle diagnózy a zvoleného postupu a v čase se mohou nasčítat; proto je důležité si hned na začátku nastavit realistické cíle, rozpočet a „plán B“. Pokud není „velká“ onkologie pro danou rodinu nebo pacienta cestou, vždy existují paliativní možnosti, které za zlomek ceny často přinesou výraznou úlevu.

Kompasem je kvalita života – pokud zvíře jí, komunikuje a odpočívá bez bolesti, jdeme správným směrem; když se karta obrátí, upravíme plán. Dobře vedená chemoterapie tak není prodlužování utrpení, ale šance získat další dobré týdny či měsíce, které mají pro zvíře i jeho rodinu skutečnou hodnotu.

Paradoxně nemusí být vždy dražší. Jejím smyslem je vybrat správný lék pro správný nádor ve správný čas, tedy neplýtvat měsíci neúčinné terapie. Proto jí vždy předchází precizní diagnostika včetně pokročilé histologie a často i genetického sekvenování; díky tomu máme předem mnohem lepší představu, zda konkrétní léčivo bude fungovat. Samotné cílené léky se obvykle pohybují v řádu zhruba 2–30 tisíc korun měsíčně, ale celkové náklady utváří hlavně úvodní testování a následné monitorování – laboratorní kontroly a zobrazování jsou na začátku častější (třeba po dvou týdnech), později podle biologie nádoru a stability onemocnění stačí po 6–8 týdnech.

Když máme podezření na plicní metastázy nebo rychlejší progresi, plán zpřísníme, protože čekat tři měsíce může být pozdě. Důležitá jsou i střízlivá očekávání: ne každý nádor má „tlačítko“, na které lze cílit, ale tam, kde ho najdeme, dává cílená léčba šanci na efektivnější terapii a méně promarněného času – pro pacienta i pro peněženku.

Ano – u části nádorů a především při včasném záchytu umíme zvíře zcela vyléčit, stejně jako u lidí. U jiných typů je naším cílem bezpečně a smysluplně prodloužit kvalitní život. Záleží na biologii konkrétního nádoru a stadiu při diagnóze: některé kožní či měkkotkáňové nádory po včasné operaci mizí nadobro, zatímco agresivní choroby, jako jsou lymfom, hemangiosarkom nebo osteosarkom, se spíše léčí jako chronické – reagují velmi dobře na léčbu, ale riziko návratu vždy přetrvává.

I tehdy však dokážeme pacientům přidat měsíce až roky dobrého života; třeba u osteosarkomu je po amputaci a následné chemoterapii běžné, že pes rychle znovu běhá bez bolesti a část pacientů žije déle než rok, výjimečně i déle. U hemangiosarkomu cílíme hlavně na to, aby bylo co nejvíce „dobrých dní“ – naději prodlužují včasná operace a vhodná systémová terapie, ač dlouhodobé přežití je zatím spíše výjimkou.

Jisté je jedno: čím dříve přijdete, tím větší máme šanci na kurativní postup (úplné vyléčení), a tady máme jako obor i společnost rezervy – příliš často vidíme pacienty až v pokročilém stadiu po dlouhém bloudění veterinárním systémem. Proto raději uvidíme „planý poplach“, který se ukáže jako banalita, než abychom něco prošvihli; děláme osvětu, nabízíme majitelům videokonzultace a vzděláváme kolegy, aby se ke specializované péči šlo napřímo. Pokrok v diagnostice, cílené léčbě a imunoterapii posouvá laťku každý rok výš – a naším stálým kompasem zůstává kvalita života pacienta.