Článek
Neurochirurgie patří k nejnáročnějším medicínským oborům. Co vás na ní i po letech praxe stále nejvíc přitahuje?
Fascinuje mě, že mozek a celý centrální nervový systém jsou tím, co z nás dělá člověka. Právě tady sídlí naše osobnost, vzpomínky i vědomí. Zároveň jde o oblast, kterou když poškodíme, tak ji nelze opravit. Neurochirurgie je proto o mimořádně jemné a precizní práci s přímým dopadem na kvalitu života pacientů. Navíc mozek je jediný orgán, který nikdy nebude možné transplantovat, protože je nositelem lidské identity.
Jaké vlastnosti by měl mít podle vás výborný neurochirurg?
Kromě pracovitosti by dle mého měl být lehce obsedantní, aby dokázal plánovat a připravovat se na vše do naprostého detailu a poté neustále vše hlídal, kontroloval, a to nejen během zákroku, ale i po něm. Dále musí umět zvládat stres, jelikož při výkonu může dojít k nějaké zásadní komplikaci, která velmi dramaticky může ovlivnit kvalitu života pacienta, proto je důležité i ve velmi napjatém okamžiku zůstat neustále soustředěný a v klidu, a tedy umět se stresem pracovat.
Neurochirurg by neměl být ani cynický opravář těla, který by řekl: „Tohle se nepovedlo, pacient ochrnul na půlku těla, ale nešlo udělat nic jinak.“ To je špatně. Stejně tak ale není dobře, když se při komplikacích, které jsou dnes sice raritní, zhroutí a není schopen pracovat. V našem oboru se komplikace mohou objevit a každý neurochirurg by s tím měl umět pracovat, okamžitě situaci zanalyzovat a vše zvládnout.
V praxi se setkávám i s kolegy, kteří ani nechtějí moc dělat ty nejtěžší zákroky, u nichž existuje jedno až pětiprocentní riziko zásadních komplikací, protože s tím neumějí úplně pracovat. Někteří neurochirurgové i z tohoto důvodu dělají jen defenzivní medicínu, kdy v rámci minimalizace rizika zásadní komplikace neprovedou zákrok v takovém rozsahu či tak radikálně, jak by bylo správné.
A jakou roli hrají ve vaší práci emoce?
Myslím, že velmi důležitou. Samozřejmě během zákroku nás emoce nesmí svazovat, musíme být naprostí profesionálové, řídit se danými postupy a zkušenostmi, ale při přípravě a rozhodování o zákroku je důležité hledět i na potřeby a priority v životě každého pacienta. A tedy volit typ i agresivitu výkonu i podle toho, jak moc to dokáže ovlivnit jeho následný život. A to se neobejde bez emocí. Musíme umět nemocnému naslouchat.
V nedávném rozhovoru jste zmínil, že se i neurochirurgie pomalu stává ženským oborem.
Ano, ještě před dvaceti lety byla neurochirurgie takový pánský doutníkářský klub, kam se zejména tady v Čechách ženy příliš nepouštěly. Společnost se ale proměnila a tyto uměle vytvořené zábrany byly překonány. Zároveň je to dáno i tím, že až 80 % absolventů lékařských fakult tvoří ženy a také neurochirurgie jako taková se změnila. Dnes se jedná o mnohem techničtější a preciznější obor, který je již mnohem méně fyzicky náročný, než tomu dříve bývalo. Mezi ty fyzicky náročné zákroky patřily operace páteře, u kterých dnes již dominují miniinvazivní, navigované výkony, které ženy s přehledem zvládají.
Mezi neatestovanými lékaři i u nás na klinice převažují ženy a já v tom nevidím žádný problém. Navíc zkušenosti kolegů ze zahraničí ukazují, že ženy v rámci přípravy k atestaci jsou v průměru lepší než muži. Zároveň jsou zodpovědnější a ambicióznější. V mém týmu mám kolegyni, která je velmi opatrná, ale i kolegyni, která je trošku střelec. Vyžadují tedy úplně stejný přístup, jako je tomu u mužských kolegů.
„Doktore, proč se s tím tak crcáte?“
Některé operace mozku probíhají při vědomí pacienta. Vybaví se vám nějaká situace, kdy vás během zákroku pacient něčím překvapil?
Vždycky v nadsázce říkám, že by se tyto operace daly používat místo detektoru lži. Lidé při nich řeknou ze svého osobního života strašně moc. Nejčastěji jsou to historky o tchyních, švagrech a dalších rodinných záležitostech. Ale měli jsme i pacienta, který nám neustále opakoval, abychom hlavně nezapomněli informovat o výsledku operace ve čtyři hodiny manželku a v pět hodin další dámu, která přijde.
Rád ale vzpomínám i na pacienta, který měl speciální žádost, kdy chtěl sledovat svůj mozek během operace nádoru v přímém přenosu. Po nějaké době mi tak řekl: „Doktore, proč se s tím tak crcáte?“ Musel jsem mu tedy vysvětlit, že se s tím necrcám, ale snažím se to dělat jemně a bezpečně, abych mu odstranil jen ten nádor. Ve skutečnosti to pro mě byla ale skvělá zpráva, protože když byl schopen říct během zákroku i tak těžké slovo jako „crcat“, tak jsem věděl, že to dělám dobře.
Roste skutečně incidence mozkových nádorů, nebo jde spíš o lepší diagnostiku?
Jde o lepší, a tedy především časnější diagnostiku. Rozšiřováním magnetických rezonancí téměř do všech nemocnic došlo k vyššímu záchytu jak cévních, tak nádorových abnormalit, a to často v ještě bezpříznakových stadiích, což naši předchůdci před 30 lety ještě nezažívali. Operovali většinou až velké nádory, které již způsobovaly rozsáhlé neurologické problémy. Dnes naopak začíná převažovat tzv. preventivní neurochirurgie.
Je to na jednu stranu dobře, ale i to má svá nebezpečí. Jde o to, že spousta nálezů se nemá aktivně léčit, nemá se tedy ani operovat, ani ozařovat. Mají se většinou jen sledovat. Nemáme ze zdravého člověka bez jakýchkoliv zdravotních potíží dělat pacienta. Ve skutečnosti totiž může jít o vedlejší nález, který nebude nikdy potřebovat žádný zákrok. Musíme tak vždy podle věku, uložení a typu anomálie vyčíslit rizika operace a diskutovat s pacientem, zda preventivní zákrok provedeme, či ne. A tohle může být pro řadu lidí velmi psychicky náročné.
Každý neurochirurg by měl dát v tento okamžik pacientovi doporučení. Jestli něco úplně nesnáším, tak je to, když doktor nemocnému řekne: „Buď vás budeme sledovat, nebo operovat, rozhodněte se.“ Takový člověk by neměl dělat doktora.
Já ve své praxi na základě svých zkušeností, znalostí a dat dávám doporučení v procentech. Jsou třeba situace, kdy řeknu, že mé doporučení je 70:30 pro pozorování či naopak pro konkrétní zákrok apod. Nikdy neřeknu, že je to 50:50. Vždy je ale vše o emocích a o tom, jak je každý jednotlivec schopen s tou informací pracovat.
Dnes ráno jsem zde měl pacienta, který má neprasklou cévní mozkovou malformaci. Když jsem mu řekl, že mu doporučuji sledování, tak byl v ten okamžik obrovsky šťastný a říkal mi, že tedy přijde až zase za rok na kontrolu a bude v pořádku. Vše vypustí z hlavy a nebude se kvůli tomu stresovat. Ale jsou i pacienti, kteří mi přes mé doporučení řeknou, že na to neustále musí myslet, že je hned po probuzení začne bolet hlava, přepadne je nevolnost a oni budou nonstop řešit, zda to není tím, že nádor povyrostl, nebo cévní malformace nezačala krvácet
Nebo začnou mít strach cokoliv dělat, sportovat, létat letadlem, vyhýbat se sexu jen proto, aby malformace přitom nepraskla. Naprosto se jim tak zhorší kvalita života. I na tohle tedy musíme brát zřetel a podle toho se rozhodovat, zda pacienta jen sledovat, či postupovat aktivně.
Totéž platí i pro plánování samotného zákroku. Samozřejmě tam, kde se jedná o akutní stav, je to dané. Ale u neakutních stavů je také důležité brát ohled na samotného pacienta.
Třeba u pacientky s jinou cévní anomálií, s kavernomem (shluk abnormálně rozšířených drobných krevních cév, které připomínají malou „malinu“ nebo „houbu“ vyplněnou krví; nejčastěji se vyskytuje v mozku nebo míše, pozn. red.), jsme se bavili o tom, že má důvod k operaci a v jakém časovém horizontu by bylo dobré ji provést. Doporučil jsem operaci provést během následujícího půl roku a řekl jí i proč. Konečné rozhodnutí ale musí učinit sama. Většina lidí v ten okamžik zohledňuje své pracovní a rodinné povinnosti, ale i další plány. Záleží, jak má poskládané priority.
Které nádory mozku jsou ty nejzákeřnější a jaké jsou dnes možnosti léčby?
Tím nejhorším a nejzákeřnějším zhoubným mozkovým nádorem je glioblastom. U něj probíhá kombinovaná léčba - operace, ozařování, tabletková chemoterapie a někdy se používá i TTF radiová terapie, kterou již i u nás můžeme za určitých pravidel poskytovat v rámci zdravotního pojištění. Přesto všechno prognóza tohoto onemocnění stále není dobrá.
U tzv. nízkostupňových mozkových nádorů je vždy důležité před samotnou léčbou si stanovit, jak by měl nemocný fungovat za 5, 10, 15 let. Následně dochází opět ke kombinované léčbě, kde základní léčbu v podobě operace, ozařování, chemoterapie dnes doplňuje už i cílená léčba, která se stanovuje na základě molekulárních mutací nádorů.
Zásadním krokem v léčbě nádorů ale i nadále zůstane operace, a tedy odstranění nádoru. Podle studií je důležité, aby došlo k co nejradikálnější a zároveň bezpečné resekci, protože zlepšuje podmínky pro účinnost následné léčby. Nicméně kromě toho je vždy důležité hledět i na priority samotných pacientů. U těchto nádorů se často jedná o nemocné ve věku 35 až 40 let, u nichž došlo k prvnímu epileptickému záchvatu a po nasazení antiepileptik nemají žádné potíže. Při rozhodování, jak moc radikální zákrok u nich zvolíme, musíme opět brát ohled na jejich životní priority. Část těchto zákroků probíhá při vědomí, kdy se během odstraňování nádoru testuje řeč, v jiných případech používáme tzv. elektrofyziologické monitorování funkcí.
O úspěšnosti léčby mnoha mozkových nádorů nerozhoduje jen operatér. Je to výsledek práce celého týmu.
Existují samozřejmě i další kategorie nádorů. Mezi ty časté pak patří nádory vycházející z obalu kolem mozku, tzv. meningiomy, což jsou pomalu rostoucí nádory, které mohou způsobovat významné neurologické obtíže. V 80. letech minulého století se věřilo, že je důležité tyto nádory vždy celé odstranit. Dnes už ale víme, že u části nemocných je lepší hned neoperovat a sledovat je, u některých je pak rozumné zvolit neradikální výkon a v okamžiku, kdy by došlo k nějakému růstu nádoru, přistoupit k radiochirurgickému ozáření nádoru. Vše je o tom, aby každý nemocný mohl žít kvalitní život a pokud možno fungoval jako před onemocněním.
Další kategorií jsou například nádory na sluchovém nervu, tzv. schwannomy, které jsou opět velmi pomalu rostoucí, a proto se opět nemocní předně sledují a až v případě růstu nádoru dochází k operaci a ozáření. Někdy je to rozhodování o konkrétním postupu léčby velmi těžké. Poslední velkou kategorií nádorů mozku jsou nádory na podvěsku mozkovém (hypofýze).
Do jaké míry je důležité, na jakém pracovišti jsou řešeny nádory mozku?
Například naše pracoviště lze považovat v rámci léčby nádorů na hypofýze za největší v České republice. Máme zde naprosto profesionální tým, jehož součástí jsou kromě neurochirurgů a neurologů i endokrinologové, ale třeba i patolog provádějící histologii nádorů, který je přímo specializovaný na neuropatologii.
O úspěšnosti léčby mnoha mozkových nádorů totiž nerozhoduje jen samotný operatér, ale je to výsledek práce celého multidisciplinárního týmu. A to je i důvod, proč je dobře, když tyto zákroky řeší jen velká centra a ne okresní nemocnice.