Centrum medicínských simulací: Tady se lékařům chyby odpouštějí

„Dobrý den, paní Růženo,“ přicházejí tři mladí lidé rychlým krokem k pacientce na lůžku a kvapně uvádějí do chodu monitor životních funkcí nad její hlavou. U hodnot srdeční aktivity, obsahu kyslíku v krvi a krevního tlaku zatím svítí otazníky.

„Já vám napojím EKG,“ informuje Sabina a rozepíná pacientce košili. Bohdan bere ze stolku fonendoskop, nasadí si jej do uší a koncovou membránu přiloží na hrudník pacientky. „Paní Růženo, slyšíte nás?“ zjišťuje mezitím Martin a prstem ťuká na monitor, na němž už naskakují životně důležité údaje.

Pacientka místo odpovědí jen nesrozumitelně chrčí, což ale trojici nepřekvapuje. Základní informace o jejím stavu všichni dostali už před vstupem do ordinace. Přibližně osmdesátiletá žena, astmatička, která se léčí s vysokým krevním tlakem a chronickým onemocněním ledvin. Asi týden trpí průjmem, k němuž se přidalo zvracení. Při převozu záchrankou na urgentní příjem se její pulz výrazně zpomalil.

„Nasadím vám takovou masku,“ pokračuje Martin a chystá paní Růženu na přísun kyslíku. „Budeme podávat atropin, jeden miligram,“ otáčí se Bohdan trochu nejistě k místu, odkud vše pozoruje lektor Michal Barabas. „Stačí zapsat, nadávkovat a aplikovat,“ dostává „požehnání“ od zkušenějšího. Zatímco lektor sleduje dění s jednou rukou opřenou o stůl a druhou v bok, na trojici je patrná nervozita, kterou občas uvolní smích, když se jeden druhému plete do cesty nebo když se neshodnou, kolik litrů kyslíku pacientce nadávkují. Jejich tři další spolužáci stojí tiše opodál a zapisují na tabuli svoje postřehy.

Jenže stačí pár vteřin a legrace je pryč. Monitor varovně pípá a hlásí zástavu krevního oběhu. Bohdan skládá dlaně přes sebe a pouští se do nepřímé masáže srdce. Už po několika stlačeních ale instruuje Martina: „Připrav defibrilátor…“

Naštěstí to není doopravdy. Aktéři dramatické scénky na sobě mají civilní oblečení a především ještě nejsou hotovými lékaři. K tomu jim zbývá dokončit letošní zkouškové období a příští, šestý, tedy závěrečný rok studia na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy (1. LF UK). A pak ještě několik let takzvaného specializačního vzdělávání, při němž se rozhodnou, jaký medicínský obor je jim nejbližší.

Mimo to se nenacházíme v nemocnici, ale v Centru medicínských simulací 1. LF UK v Praze na Albertově, výukovém pracovišti, kde si mohou studenti osahat situace, na které třeba během praxí v nemocnicích ani nenarazí nebo které pro jejich závažnost ani nemohou samostatně řešit. V duchu pořekadla těžko na cvičišti, lehko na bojišti. Se vší nervozitou, nejistotou i chybami, které k učení patří.

„Popravdě řečeno máme chyby v simulační výuce rádi,“ říká vedoucí centra docent Mikuláš Mlček. „V této fázi si je můžeme dovolit, poučit se z nich, všechno si zopakovat. To je důvod, proč je simulační medicína důležitá a proč do ní všechny lékařské fakulty investují čas, lidi i prostory. Je totiž bezpečná, což je jedna z jejích nejdůležitějších vlastností.“

V neposlední řadě paní Růžena, kterou podle scénáře postihla srdeční zástava, není skutečná. Jde o figurínu, byť tělesnými proporcemi i povrchovým zpracováním „kůže“ podobnou skutečnému člověku, v tomto případě spíše muži než ženě.

„My mu říkáme Alfons,“ prozrazuje Michal Barabas, lékař z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. „Mrká na vás, dýchá, zvedá se mu hrudník, takže si ho můžete poslechnout,“ přistupuje k lůžku a bere do ruky tablet, jehož prostřednictvím neživého pacienta ovládá.

„Vidíte to modré světýlko?“ rozevírá ústa Alfonsovi, jemuž na povel z tabletu zmodraly rty. „To simuluje cyanózu, stav, kdy je v krvi nízký obsah kyslíku. Takhle nějak by to vypadalo. Když mu pak studenti kyslík nasadí, můžu jim přes tablet hodnoty pomalu zvedat,“ říká a spustí ještě na ukázku zvuky, které připomínají kašel nebo zvracení.

Figuríny se od sebe liší provedením i mírou interaktivity. Jednou z nejrealističtějších je simulátor rodící matky, jenž dostal jméno Viktorie a na němž se učí budoucí lékaři i porodní asistentky.

Díky zvukovému zařízení umí sténat bolestí jako skutečná rodička, jeho pohyblivé oči sledují objekty a dokážou projevit známky stresu, mrtvice nebo užití léků. Nasimulovat lze i celou řadu komplikací včetně poporodního krvácení, pochopitelně s umělou krví. Navíc v sobě ukrývá „dítě“ skutečných rozměrů a hmotnosti.

Michal Barabas na dnešek nachystal páťákům i další kritické stavy, které mohou nastat třeba po infarktu myokardu nebo intoxikaci opiáty. „Důležité není ani tak to, aby všechno vyřešili medicínsky správně, protože třeba ještě neumějí správně nadávkovat léky, ale aby si osvojili i takzvané netechnické dovednosti – sledujeme, jak dovedou využít zdroje, které mají k dispozici, uspořádat si v hlavě, co mají dělat, rozdělit si role,“ objasňuje.

„Máme osm velmi dobře vybavených učeben, čtrnáct celotělových simulátorů a dvacet lůžek,“ shrnuje vedoucí centra Mikuláš Mlček. Zatímco před deseti lety zde bylo odučeno přes dva tisíce hodin, loni už zhruba devět tisíc. „Kompetence jsou tím, co se dnes od lékařských fakult na celém světě očekává,“ zdůrazňuje. „Aby produkovaly studenty, kteří mají znalosti a dovednosti, ale také schopnosti je aplikovat i správně komunikovat. To už vlastně známe od Komenského,“ poznamenává.

Někteří lidé podle jeho slov vidí v pokročilých simulátorech budoucnost studia, jiní jsou skeptičtější a nedají dopustit na skutečné pacienty.

„Simulační medicína rozhodně nedokáže nahradit celou výuku. Náš cíl je, aby se na ní podílela zhruba deseti procenty, což je vedle přednášek, cvičení a praxí v nemocnicích relativně vysoké číslo.“ Ne vždycky je nutné spoléhat na drahé figuríny. „Například kanylace centrální žíly za pomoci ultrazvuku je relativně rizikový výkon, který ale můžeme nasimulovat jednoduše. Použijeme odlitek cévy a vyřazený ultrazvuk z radiologie,“ dává docent Mlček příklad.

Pro nácvik některých dovedností, především pak komunikace s pacientem, jsou živí lidé zatím nenahraditelní. V simulacích k tomu slouží jak profesionálové třeba z hereckých škol, tak sami studenti. „Teď se rozdělíte na dvě skupinky. Tři zůstanou, tři půjdou ven,“ oznamuje Michaela Houdková skupince mediků z druhého ročníku. Jedním z témat ve výukovém bloku fyziologie je vědomí. Po nezbytné teorii v úvodu je na řadě praktický nácvik vyšetření. Tři studenti v roli lékařů mají k dispozici záchranářský batoh a v něm mimo jiné fonendoskop, baterku na posvícení do očí nebo ambuvak, což je ruční resuscitační dýchací přístroj.

Michaela Houdková pak třem „pacientům“ objasní role, v nichž mají být zmatení a neustále opakovat stejně věty, například „kočku mám doma“ nebo „kdy budeme v Berouně“.

Lektorka je přitom jen o dva roky starší než její svěřenci a sama tedy dosud simulace coby studentka navštěvuje. Má však za sebou několik lektorských kurzů a desítky hodin praxe. „Je super, že nemusíme jenom sedět na přednáškách a biflovat se. Tady jste řešitelem, nestojíte jen u zdi, ale musíte si se situací poradit sám,“ pochvaluje si.

„Učíme se pracovat pod tlakem, ale když uděláme chybu, bere se to tak, že je to součást procesu. Na figurínách si to můžeme dovolit. O to líp se pak z toho poučíme,“ věří čtvrťačka Daniela Mísařová, která je dnes Michaele k ruce.

Ačkoli je to jen jako, během simulace poruchy vědomí je jasně vidět, kdo se ve své roli cítí lépe. Druhák Lukáš coby vyšetřující lékař mluví tak potichu, že je mu sotva rozumět, a nervózně těká očima mezi pacientem a lektorkou, která vše pozoruje.

„Můžeš zvednout ruku?“ ptá se spolužáka Denise, jenž zmatenost předstírá výborně.

„Základ jsem zvládla, ale pak už jsem nevěděla,“ hodnotí se na konci simulace Iveta, která představovala lékařku. „Rozmýšlela jsem se, co dál, ale nemohla jsem se ho na nic zeptat,“ poznala Karin, jak těžká je domluva s pacientem s poruchou vědomí.

„Studenty záměrně vystavujeme situacím, které bývají nad úroveň jejich zkušeností,“ říká doktorka Pavla Mlčková, která dnešní výuku fyziologie vede.

„Tím jim dáváme nejen příležitost si věci samostatně vyzkoušet, ale také se naučit rozpoznat, kdy a jak požádat o pomoc zkušenějšího kolegu – ani příliš brzy, ani příliš pozdě. I to je důležitá součást týmové spolupráce a jedna z klíčových dovedností lékaře,“ vysvětluje, co se po druhácích chce. Fakt, že jí pomáhají studenti jen o dva ročníky starší, považuje za skvělou vizitku školy. „Vidět, jak za pouhé dva roky odborně vyrostou, je pro nás pedagogy obrovská vzpruha.“

Ve dvou patrech simulačního centra běží výuka od brzkého rána. Svoje místo tu má i pediatrie, k níž slouží figuríny různě starých dětí. „Jaký věk má tohle dítě?“ ptá se lékař a lektor Ľuboš Bača, jenž pracuje na Pediatrické klinice 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice. Pětice studentek šestého ročníku obklopila lůžko s malým pacientem a podle velikosti odhaduje věk asi na dva měsíce. „Pojďte si ho zatím poslechnout normálně, než začne simulace,“ vyzývá lektor studentky, které nasazují fonendoskopy.

„Tachykardie (zrychlená srdeční frekvence) 139 je pro novorozence normální,“ komentuje aktuální stav. „Kolik to může být při horečce a pláči?“ zkouší své svěřenkyně. „Sto osmdesát,“ odpovídají sborově.

Pak se první vybraná dvojice převtělí do lékařek, které na urgentním příjmu vyšetřují dvouměsíčního chlapce s horečkou a dušností. „Ježíši, ono se to i hejbe,“ spontánně pronese jedna z nich, když vidí, co robotické dítě dovede. Po krátkém poslechu se domlouvají na podání paracetamolu, provedení rentgenu, odběru krve i vyšetření CRP, které může indikovat infekci v těle. Ľuboš Bača jim v roli zdravotní sestry dodává připravené snímky a hodnoty odpovídající scénáři.

Monitor hlásí nasycení krve kyslíkem na osmaosmdesáti procentech. „Tak to dáme kyslík,“ shodují se medičky a podle dodaných výsledků usuzují na virovou infekci. „Asi bychom ho přijali na observaci,“ rozhodují se a končí tím simulaci.

Ľuboš Bača vypisuje na tabuli čtyři možné diagnózy a společně se studentkami probírá jejich příznaky, tak aby samy přišly na to, s čím se před chvílí potýkaly. Správná odpověď je obstrukční bronchitida. „Kolik jste dali toho paracetamolu?“ ptá se lékař a přiměje tak medičky, aby opravily původní dávkování. Místo 125 miligramů měly podle hmotnosti dítěte podat nanejvýš poloviční množství. „Jinak to bylo krásný,“ chválí je a vyzývá do akce další dvojici. Akutních stavů, které mohou postihnout novorozence či kojence, je totiž celá řada…

Limitem pro rozšiřování simulační výuky bývají prostory. Na 1. LF UK se velikost pracoviště postupně zvedla na tisíc metrů čtverečních, přesto se jiné české lékařské fakulty chlubí násobně větší rozlohou. Na té nejstarší ale nechtějí zůstat pozadu.

„Bez toho bychom nemohli růst, nabízet více kurzů a ještě lépe vyškolit studenty, které pak nabídneme českému zdravotnictví,“ říká docent Mikuláš Mlček a prozrazuje, že fakulta si bez dotací začne sama budovat nové centrum, a to hned v sousedství toho současného. Investice za stovky milionů korun povede ke ztrojnásobení plochy pracoviště. „A to by na těch deset procent výuky, na která se chceme dostat, mělo stačit,“ předpokládá.