Pane docente, jak tato nová metoda probíhá a v čem může být pro českou gynekologii přínosem?

Farmakologický způsob ukončení těhotenství lze považovat pro organismus ženy za šetrnější a bezpečnější. Například už jen z hlediska anestezie, jejíž potřeba odpadá a rovněž odpadá i riziko poranění dělohy při vlastním chirurgickém výkonu.

Budu-li hovořit o ukončení těhotenství do 49. dne amenorey (gestačního stáří), což je délka trvání těhotenství, kdy lze indikovat farmakologickou metodu, pak je velmi důležité si uvědomit, že v tuto chvíli nehovoříme o plodu, ale o embryu, které je maximálně 10 mm velké (49. den). To znamená, že množství tkáně, která odchází spolu s embryem, je o něco větší než při menstruaci. Proto lze farmakologické ukončení těhotenství u většiny žen přirovnat k silnější menstruaci.

Doc. MUDr. Marek Ľubušký Ph.D.

Doc. MUDr. Marek Ľubušký Ph.D.

FOTO: archív, Právo

Kdo může pilulku ženě podat?

Podání léků je omezeno na zdravotnické zařízení s lůžkovou péčí a oprávnění podat jej má pouze odborný lékař. Nejprve je pacientce podáno 600 mg účinné látky mifepristonum. Jedná se o tři tablety, jejichž účinek zamezí výživě těhotenské tkáně včetně embrya. Pacientka zůstává jednu hodinu pod přímým dohledem lékaře z důvodu například zvracení nebo alergické reakce.

Další návštěva pacientky je po 36–48 hodinách, kdy je jí podána druhá látka – jedna tableta 400mg misoprostolu. Ta zajistí vypuzení těhotenské tkáně z těla. Opět žena zůstává v nemocnici asi hodinu a pak odchází domů. Každá pacientka obdrží bezpečnostní kartu včetně kontaktu na lékaře pro případ nutnosti. Za dalších 14–21 dnů absolvuje pacientka povinně další kontrolu u lékaře. Ten zkontroluje, že ukončení těhotenství proběhlo úspěšně, a ujistí se, že je vše v pořádku.

Uvádíte, že je tato metoda šetrnější. Existují statistiky, které by ukazovaly vliv chirurgického ukončení těhotenství na možnost znovu bez komplikací otěhotnět? A může vstup nové metody tato čísla nějak ovlivnit?

Národní registr pro hlášení podobných informací v České republice neexistuje. Obecně však lze říci, že farmakologický způsob je spojen s menším rizikem možných komplikací než výkon chirurgický. Vyplývá to i z logiky věci. Jestliže musím zasahovat chirurgicky, a tady je třeba si uvědomit, že gynekolog pracuje s relativně ostrými nástroji ve velmi malém prostoru, pak je riziko poranění vyšší. Tato poranění pak mohou mít za následek i nemožnost mít další dítě. Nicméně nedovoluji si spekulovat o číslech či vzájemné spojitosti. Každá metoda má své opodstatnění a je na lékaři, aby zvolil takový postup, který je pro ženu nejšetrnější a nejvhodnější.

Mluvíte o riziku komplikací. MUDr. Preiningerová z Hnutí pro život nedávno uvedla, že potratová pilulka má 10krát vyšší riziko úmrtí žen než chirurgická metoda, a rovněž uvedla, že zde hrozí riziko komplikací, jako je zvracení, kolapsové stavy, bakteriální šok a dokonce vykrvácení a smrt.

Popisované farmakologické ukončení těhotenství je více než dvacet let používáno u 80 procent potratů téměř po celé Evropě a od roku 2000 také v USA. Těžko by tomu tak bylo, pokud by bylo riziko pro ženy takto vysoké, jak uvádí paní doktorka. Stejně tak je tomu i u komplikací, které se spíše snižují.

Bolesti žaludku, bolesti hlavy či průjmové potíže, které jsou uvedeny v příbalových informacích, se dají řešit jednoduchou symptomatickou léčbou. Rovněž z celého světa není potvrzen jediný případ vykrvácení pacientky spojený s farmakologickým ukončením těhotenství, tak jak jsme si jej popsali. Co se bakteriální infekce týče, tak ta hrozí u přípravků, které se zavádějí vaginálně, v případě perorálního podání se jedná o riziko zcela zanedbatelné, v řádu promile.

V příbalových informacích je uvedeno, že v určitém procentu případů k potratu nedojde?

Po každém ukončení těhotenství bez ohledu na to, zda se jedná o primárně chirurgické nebo nechirurgické, je třeba brát v úvahu i možnost nutnosti provedení následné chirurgické revize. Budu-li hovořit konkrétně o farmakologické metodě, pak dlouhodobé údaje vykazují 2–7 procent žen, u kterých dojde k vypuzení těhotenské tkáně a embrya pouze částečně, či vůbec. V takovém případě je samozřejmě nutné provést chirurgickou revizi dutiny děložní. Nicméně v tomto případě je i chirurgický zákrok pro ženu šetrnější, neboť díky předchozímu podání prostaglandinu není třeba násilně rozšiřovat děložní hrdlo.

Mluvíte o přínosu nové metody. Jaká jsou její negativa, pokud jsou?

Delší doba samotného potratu. Může k němu dojít v průběhu hodin, ale může trvat i několik dnů po požití misoprostolu. Také krvácení může trvat až 15 dnů.

Po klasickém chirurgickém potratu musí žena na prohlídku po šestinedělí. Je tomu tak i u varianty farmakologické?

Tam dochází k vyšetření v době 14–21 dnů od podání prvního léku. To je doba, kdy již lékař může určit, zda byla těhotenská tkáň včetně embrya vypuzena a vše proběhlo v pořádku. Takže vyšetření po šestinedělí odpadá.

Dr. Preiningerová z Hnutí pro život také uvedla, že vidí legislativní problém v tom, že pokud pacientka v souvislosti s užitím pilulky zemře, může být ošetřující lékař soudně stíhán, že nepostupoval v souladu s českými zákony. Zástupci Hnutí pro život totiž zastávají názor, že použití metody farmakologického potratu je protiprávní.

Tady bych chtěl ujistit lékaře i veřejnost, že tomu tak není a je to šíření nepravdivé zprávy. Ukončení těhotenství a vše s tím spojené je definováno jednak zákonem č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství, a dále pak prováděcí vyhláškou č.75/1986 Sb.

Samotný pojem „potrat“ je pak nově definován zákonem 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, a vyhláškou č. 297/2012 Sb., o listu o prohlídce mrtvého. V zákoně č. 66/1986 Sb. v § 7 a 8, o umělém přerušení těhotenství, je uvedeno přesně, abych citoval: „Jestliže žena na umělém přerušení těhotenství trvá a zjistí-li lékař, že jsou splněny podmínky pro jeho výkon, určí zdravotnické zařízení, kde se výkon provede.“ To znamená, zákon specificky neurčuje, že k vypuzení embrya či plodu musí dojít na půdě zdravotnického zařízení, a zmíněná prohlášení tedy nejsou opodstatněná.

Jaký vliv může tato metoda mít na ukončení těhotenství ze zdravotních důvodů, kterých, jak vyplývá ze statistik ÚZIS ČR, bylo v roce 2012 více než 36 % z celkového počtu potratů?

Farmakologický způsob je pro organismus ženy jednoznačně šetrnější, a to například už jen z hlediska, o kterém jsem hovořil, tedy odpadá nutnost podání anestezie. Rovněž není nutné provádět předoperační vyšetření, což například pro ženy se zamlklým těhotenstvím může být velmi přínosné, neboť někdy musely čekat i dny na vhodnou dobu pro chirurgický zákrok.

Ze statistik je rovněž patrné, že potratovost v ČR klesá. Nehrozí, že s určitým usnadněním způsobu ukončení těhotenství se tato čísla opět zvýší?

To si rozhodně nemyslím. Ke snížení potratovosti vede především plánované rodičovství. To je to, co ovlivňuje tato čísla. Již více než 20 let mají ženy od útlého věku možnost používat antikoncepci a také to poměrně zodpovědně dělají. Je to patrné i z faktu, že věkový průměr porodnosti se posunul z 18. roku věku na dobu ve věku mezi 30–40 lety, a stejně tak je tomu i u potratů. Zároveň poklesl i absolutní počet potratů všech věkových kategorií. Takže si nemyslím, že by se tendence potratovosti s nástupem nové metody změnila.

Jaký je váš názor na různá hnutí proti potratům?

V České republice je platná legislativa, která určuje, jaké jsou možnosti umělého ukončení těhotenství. Předně je třeba říci, že zákrok lze provést vždy pouze na základě písemné žádosti ženy a neexistuje situace, kdy by bylo možné ženě ukončení těhotenství nařídit, a to ani v případech, kdy existuje zdravotní indikace.

Můj názor je, že toto rozhodnutí je výlučně právem každé ženy, pokud jí to zákon umožňuje. Připustíme-li, že bychom udělali krok zpět a umělé ukončení těhotenství zakázali, dá se očekávat jednak nárůst potratů kriminálních, které mají pro ženy bezesporu větší zdravotní rizika, a stejně tak lze očekávat i nárůst tzv. potratové turistiky, kdy ženy budou cestovat za možností ukončení těhotenství do okolních evropských států.

Jakou formu ukončení těhotenství doporučujete svým pacientkám vy?

Každý lékař by měl vždy v první řadě mít na paměti zdraví pacientky a podle toho vybrat nejšetrnější způsob, jak ukončit těhotenství, pokud se k tomu žena rozhodne. Možnost farmakologického ukončení těhotenství považuji za šetrnější a bezpečnější.