Případ se stal již v lednu předloňského roku, Kearsleyová ale o závěrech svého vyšetřování informovala až nyní. „Z důkazů jsem zjistila, že dozor nebyl prováděn správně. Chápu, že to byl pro personál obtížný čas a že měl na starosti obtížné pacienty v bolestech, ale mně se nepodařilo nalézt jediný důvod, proč nebyla nařízení plněna," uvedla vyšetřovatelka.

„Největší obavy vzbuzuje skutečnost, že nebyla zahájena resuscitace. Očekávala bych, že veškerý personál si uvědomuje její důležitost v kritických situacích," řekla Kearsleyová. Také uvedla, že záznamy o sledování a medikaci dívky jsou neúplné.

Ani pitva však neprokázala přesnou příčinu smrti.

Problémy s jídlem začaly u dívky v jejích patnácti letech, když zemřela její nejlepší kamarádka. Byla několikrát hospitalizována na psychiatrii, když si začala úmyslně škodit a měla suicidální myšlenky.