Kochleární implantát je druh ušního implantátu, který se vkládá do vnitřního ucha. Stimuluje nervy ve vnitřním uchu a nahrazuje funkci hlemýždě (kochley). První takový byl navržen na Univerzitě v Melbourne v Austrálii.

Při operaci se pod kůži do jamky kosti skalní voperuje malý přístroj, z nějž vedou elektrody do části vnitřního ucha – hlemýždě. Kochleární implantát nahrazuje funkci poškozených vláskových buněk tak, že informaci o zvuku zakódovanou do elektrických signálů předává přímo sluchovému nervu pomocí miniaturních elektrod zavedených do hlemýždě.

Přístroj je pro úplně neslyšící, u nichž je poškozeno vnitřní ucho. Musejí však mít zachovaný sluchový nerv.

Vnější část implantátu, takzvaný řečový procesor, funguje jako mikrofon a s vnitřním mechanismem je spojena magnetem na pokožce hlavy, skrze který vysílá bezdrátově zvuk do hlemýždě. Řečový procesor se tedy nachází mimo tělo. Jeho miniaturizace pokročila tak, že v novějších implantátech se umisťuje jen jako závěsný aparát za ucho.

Přístroj je jen pro úplně neslyšící, u nichž je poškozeno vnitřní ucho. Musejí však mít zachovaný sluchový nerv a jiná řešení jako sluchadla jim nedokážou pomoci.

Schéma fungování kochleárního implantátu

Schéma fungování kochleárního implantátu

FOTO: Cochlear

První zpráva o přímé elektrické stimulaci sluchového nervu pochází z Francie roku 1956, kdy publikovali Djourno a Eyries výsledky elektrické stimulace prostřednictvím drátku implantovaného do sluchového nervu zcela hluchého pacienta. Pacient slyšel zvuky a usnadnilo se mu odezírání. V roce 1961 voperoval dr. William House z Los Angeles pětielektrodový systém.

Pokusů bylo více, hlavní ale je, že v roce 1977 zveřejnil zprávu o svém implantátu Graeme Clark. Z jeho návrhu se později vyvinula dnes nejrozšířenější kochleární neuroprotéza Nucleus. I proto to lze považovat za hlavní milník. Je první na této bázi a jediný „starý“, který se používá dosud, byť následovalo mnoho nových verzí.

Osmihodinová operace

Jak to všechno u Clarka začalo? Jeho otec byl nedoslýchavý, na dotazy zákazníků své lékárny musel reagovat prosbou, aby mluvili hlasitěji, což údajně všechny obtěžovalo. Graeme proto na konci 60. let zahájil v Melbourne výzkum, na jehož konci se zrodil přístroj, který alespoň částečně navrací sluch neslyšícím. Jako první na světě obdržel Clarkův kochleární implantát Rod Saunders.

Bývalý zpěvák kostelního sboru Saunders ohluchl při autonehodě, Clark si jej vybral díky jeho dřívějšímu hudebnímu sluchu. Jedna z nejslavnějších operací v historii trvala osm hodin. Po úspěšném zákroku oba řadu let spolupracovali na výzkumu. Saunders zemřel v roce 2007 v 76 letech na rakovinu.

Graeme Clark: vlevo v současnosti, vpravo s Rodem Saundersem

Graeme Clark: vlevo v současnosti, vpravo s Rodem Saundersem

FOTO: Cochlear

„Navzdory všem problémům a kritice jsem zkrátka pokračovat musel. Kochleární implantát byl jediná šance pro neslyšící, aby mohli slyšet,“ citují Graema Clarka webové stránky společnosti Cochlear, jejíž implantáty a řečové procesory má nejvíce pacientů.

Ta vznikla za financování australskou vládou v Sydney roku 1981, aby se mohly Clarkovy implantáty dostávat k veřejnosti. Sám Clark je do výzkumů a studií stále zainteresován.

Nyní vyrábějí kochleární implantáty firmy Advanced Bionics z USA (implantát Clarion), Cochlear z Austrálie (implantát Nucleus), MED-EL z Rakouska a Philips Hearing Implants z Belgie (implantát LAURA).

Česká stopa u implantátů

Jak probíhal vývoj v ČR, respektive v Československu? „Kochleární implantace se zde provádějí od 19. ledna 1987, kdy byl implantován první pacient neuroprotézou české výroby. Jejím duchovním otcem byl Jaroslav Hrubý, implantát operovali Miloš Valvoda a Jan Betka,“ sdělil Novinkám Jiří Skřivan, přednosta Kliniky otorhinolaryngologie 2. lékařské fakulty Univerzity KarlovyPraze na Fakultní nemocnici v Motole.

Po implantaci pacient slyšel zvuky, usnadnilo se mu odezírání a kontrola vlastního hlasu. Kochleární implantát poté postupně dostalo deset pacientů, minimálně jeden z nich byl schopen rozumět i uzavřenému souboru slov bez odezírání.

V Ústavu radiotechniky a elektroniky Československé akademie věd se začaly elektronické pomůcky pro sluchově postižené vyvíjet již od roku 1978. Lékařské části projektu se ujal Miloš Valvoda z ORL kliniky FVL UK v Praze. Založili Laboratoř elektronických smyslových náhrad a v roce 1984 byla výše popsaná tuzemská neuroprotéza dokončena.

Důležitý rok 1993

Program implantací zařízení Nucleus v Česku začal roku 1993 v motolské nemocnici - stalo se tak rok po provedení implantace prvnímu českému dítěti v Hannoveru prof. Ernestem Lenhardtem.

V Motole to bylo rozděleno: centrum pro dospělé na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK FN Motol, druhé pro děti a mladistvé na Otolaryngologické klinice 2. LF UK FN Motol, jehož vedení se tehdy ujal Zdeněk Kabelka. V 90. letech se tedy implantační program už soustředil na vícekanálové neuroprotézy zahraniční provenience.

Starý typ řečového procesoru. Dříve nastačilo zařízení jen za uchem.

Starý typ řečového procesoru. Dříve nestačilo zařízení jen za uchem.

FOTO: Profimedia.cz

Ve stejném roce přešla zmíněná laboratoř pod Fakultu elektrotechnickou ČVUT, kde působila až do roku 2012. Od té doby jsou zbývající tři technici zaměstnáni firmou Cochlear, se kterou od roku 1995 těsně spolupracovali. Dva z nich, Martin Topol a Stanislav Sedlák, poskytli Novinkám další informace.

Ve světě převažují dospělí, v ČR děti

Nejvíce pacientů v ČR i ve světě je nositelem implantátů Nucleus. K těmto neuroprotézám společnosti Cochlear se přidaly implantáty MedEl rakouské provenience v prvním deceniu nového tisíciletí a před několika lety i implantáty americké společnosti Advanced Bionics.

Kdo a kde u nás provádí operace?
Jiří Skřivan, Michal Jurovčík, Jan Bouček, Jan Kluh ve dvou klinikách FN Motol, dále Viktor Chrobok na FN Hradec Králové, Pavel Komínek na FN Ostrava, Ivo Šlapák, Milan Urík na FN Brno – dětská ORL, a Břetislav Gál na brněnské Nemocnici u Svaté Anny (dospělí).

„Od roku 2014 se děti implantují oboustranně. Poměr dětí vůči dospělým je v Česku dva ku jedné, zatímco všude ve světě převažují dospělí. Důvodů je více: špatná informovanost kandidátů implantace ve vyšším věku, neochota foniatrů předepisujících sluchadla poslat své pacienty ke kochleární implantaci. Přitom kochleární implantace ve vyšším věku kolem sedmdesáti až osmdesáti let dokáže oddálit nástup senilní demence,“ poznamenal MUDr. Skřivan.

V současnosti se odhaduje počet implantovaných v ČR na asi 1100 uživatelů - 750 až 800 dětí a 300 dospělých. Přesný počet nikdo nemá, na trhu působí tři firmy a šest klinik, informace se vzájemně nesdílejí, navíc se to může každý týden měnit.

„Celkový počet implantovaných zařízení firmy Nucleus k prosinci 2017 na světě je 342 500. Podle podílu firmy na trhu lze odhadnout, že celkový počet implantátů všech výrobců dohromady bude asi 500 tisíc,“ řekl Novinkám inženýr Sedlák.

Kdo je a kdo není vhodný kandidát

Existují dvě typické skupiny kandidátů pro kochleární implantaci. „První jsou děti s vrozenou těžkou sluchovou ztrátou, dostávají implantát obvykle do dvou let věku - včas na to, aby se u nich vyvinulo v mozku sluchové centrum díky podnětům z implantátu. Pokud nemají další komplikace, obvykle získají normální řeč a navštěvují běžnou školu,“ vysvětlil pro Novinky technik Topol.

Druhou skupinu tvoří ohluchlí dospělí, kteří mají zkušenost se zvukem a vyvinutou řeč. „Dospělí neslyšící, kteří neslyší od narození, nejsou vhodnými kandidáty, protože vývoj sluchového centra je ukončen někdy kolem šestého roku věku,“ upozornil Topol.

Hranice mezi jednotlivými skupinami jsou ale podle něj neostré a je nutné každého potenciálního kandidáta posuzovat individuálně.

Proč implantát někdo vyloženě nechce? „Setkáváme se občas s nadměrnými obavami z operace. Jinak někteří neslyšící se považují za specifickou menšinu s vlastním jazykem a kulturou a kochleární implantace vnímají jako poškozování této menšiny a jejích příslušníků. Neslyšící rodiče celkem často odmítají kochleární implantát pro své děti, které by implantace vytrhla z komunity neslyšících. Jsou i aktivisté, kteří proti kochleárním implantacím aktivně bojují, i když jim ani jejich příbuzným implantát nikdo nenutí,“ popsal Sedlák.

„Nejtěžší je proto vždy ono samotné rozhodnutí,“ řekla k tomu klinická logopedka FN Motol Dagmar Michejdová.

Jak je náročné se (znovu) učit mluvit? „U dětí je důležité, v kolika letech byly (neuroprotézy) implantovány - čím dříve, tím lépe. V naší republice se operují děti od jednoho roku věku. Dále je podstatné, jaký apetit pro komunikaci kdo má, jak rychle a jak dobře mozek zpracovává zvukové informace a důležité je, zda ke sluchové vadě nemá dítě přidruženou vrozenou vadu řeči nebo mentální vadu,“ pokračovala.

Obecně je to prý „lehčí” s dospělými pacienty, protože se operují v dospělosti většinou lidé, kteří měli do určité doby zachovaný sluch (i když třeba se ztrátami), takže se zvukem mají zkušenost, mluvená řeč je vytvořená, sami jsou schopni popsat, jaké mají požadavky při nastavování. Výsledky a úspěchy implantace se podle Michejdové dají posoudit až po nějaké době.

Rehabilitace aneb Jak člověk slyší?

Představa, že po zapojení implantátu bude člověk slyšet jako většina, je podle lékaře Skřivana lichá. Je to dáno tím, že jde o elektrické slyšení a dynamický rozsah u elektrické stimulace je velmi nízký, na rozdíl od normálně slyšících.

Zprostředkovaný zvuk je tím pádem normálnímu sluchovému vjemu pouze podobný, nikoli totožný, ač si to mozek pacienta může myslet. Bez dlouhodobé rehabilitace a „učení se znovu slyšet“ to nejde.

„Myslel jsem si, že zapojení budou provázet emoce plné štěstí a dojetí. Ale tak to není. Po čtrnácti dnech rehabilitace však člověk najednou přijde a říká: není to tak špatné. Po dalším týdnu nám může říci, že už telefonuje.“ Toto uvedl v rozhovoru pro Novinky již před čtyřmi lety. [celá zpráva]

Každá operace je časově i finančně značně náročná. Trvá kolem pěti hodin a jde o doslova hodinářskou práci. Cena jednoho implantátu se počítá na stovky tisíc korun. Operaci a první implantát pacientovi hradí zdravotní pojišťovna v plné výši. Venkovní jednotka má omezenou životnost. Po nějakém čase se začne opotřebovávat a je třeba ji vyměnit.

Implantovaní mají ze zákona nárok na výměnu jednou za 10 let. Zdravotní pojišťovny ale zde již neproplácejí plnou cenu nového procesoru, pacient si tak musí doplatit až 58 tisíc Kč.

Přímo implantát v hlavě je vysoce spolehlivý. Je vyrobený tak, aby vydržel celý život. Pokud ho dáte dítěti, kterému je rok, tak by mu měl vydržet 70 až 80 let. Určité procento selhání ale existuje, kupříkladu z vnitřní příčiny nebo kvůli úrazu.

Osobní zkušenosti autora článku
Jsem uživatelem kochleárního implantátu, ohluchl jsem v šesti letech po zánětu mozkových blan. Zhruba půl roku jsem setrvával zcela hluchý, ale měl jsem výhodu, že jsem už uměl mluvit, navíc i číst. Rodiče mi nejprve psali vzkazy, postupně jsem se naučil odezírat.
V lednu 1996 jsem obdržel řečový procesor ke kochleárnímu implantátu, který mi předtím voperoval doc. Zdeněk Kabelka (1951–2014), který v České republice program kochleárních implantací a návratů sluchu vlastně zahájil.
Nejprve šlo o krabičku za pasem, kabelem spojenou se zařízením za uchem, nyní se mi již vše potřebné, byť to má mnohá zajímavá příslušenství, vejde do malého procesoru za uchem – včetně ovládání hlasitosti. Elektronika se zmenšuje, design vylepšuje, funkčnost také.
Co se týká zkušenosti se slyšením, je třeba zdůraznit, že je to nesmírně individuální, každý slyší jinak a i danou operaci může rozdílně hodnotit, ačkoli po týdnech rehabilitace, nastavování přístroje a zvykání si na nový sluch to už bude vnímat lépe. Zvuk nejprve působí „kovově“ – je znát určitý rozdíl v čistotě a preciznosti zvuku i nyní, když technici například jen pročistí mikrofony. Nakonec by si vše mělo sednout.
První, co jsem ve svých čerstvě sedmi letech mámě po zapnutí tehdy nového přístroje sdělil, bylo: „Ty strašně pískáš.“ :-)
Důležitý je zvyk, hlavní práce tak čeká na mozek, který si dané elektrické vjemy přetvoří na hlasy. Je obrovské plus, když má mozek již nějakou takovou zkušenost. Nakonec jde rozumět skoro úplně normálně, rozeznat hlasy, poměrně věrně je pro ostatní případně i imitovat.
Lze zvládat i telefonování, nejsem-li v příliš hlučném prostředí. Hlučné prostředí je jediný větší problém, když ruší hudba, hlasy lidí se slévají... Ale i v hlasitém prostředí se domluvím, zvlášť když lidé mluví přímo na mě. Celkově to není problém, záleží také na akustice. Platí, že když se bavím jen s jedním člověkem nebo s více lidmi v relativním tichu, slyším téměř stejně jako běžná populace.
Ve škole bylo žádoucí, i kvůli zhoršenému zraku, abych seděl vpředu. Výuka angličtiny z hlediska porozumění byla náročnější. U cizího jazyka ještě mnohem více než u mateřštiny záleží, kdo konkrétně na mě mluví. Anglicky úplně nejlépe rozumím legendárnímu britskému herci Alecu Guinnessovi – měl zajímavou barvu hlasu a pečlivou výslovnost.
Mělo to, zejména na ZŠ, i své klady – pokud jsem to neříkal příliš často, měl jsem výrazně větší šanci než spolužáci, že mi projde, když jsem zahlásil „Paní učitelko, já neslyšel, že jsme měli tento úkol...“ :-)
Výhod je více, přístroj lze kdykoli sundat či vypnout, měnit hlasitost i režimy přizpůsobující se aktuálnímu prostředí. Na noc se to z ucha dává pryč. Při spánku v absolutním tichu nemůže člověka vyrušit sebemenší i sebevětší hluk.
Celkově dané zařízení ani příliš nevnímám, navíc se celý život pohybuji jen v kolektivu normálně slyšících – doma, při studiu i v práci na Novinkách. Na mé oblíbené slůvko „cože?“, které mnohdy říkám schválně, si už jistě dávno zvykli...
Ohledně údržby – nejdůležitější je nezapomínat pravidelně napájet dobíjecí baterie. Procesor nevyžaduje speciální údržbu, stačí jej sušit, udržovat v čistotě a měnit opotřebitelné součásti systému (kablíky či kryty mikrofonů).