Onkoložka Petra Tesařová: Nejsme všemocní. Ale i paliativní léčba dnes může prodloužit život o roky

Počátkem roku zemřela moje velmi mladá pacientka. V primární léčbě jsme byli úspěšní, ale najednou to vzalo strašně rychlý obrat. Rodiče říkali: „Jak to, že jste dceru nezachránila? Pořád čteme o nových možnostech a lécích, proč jste je nepoužila?“ Odpověď je taková, že jsme je použili. Ale žádná léčba nefunguje stoprocentně u každého. Tenhle nešťastný případ, stejně jako Anička Slováčková, kterou jste zmínila, upozorňuje na to, že nejsme všemocní.

Obě viděly umírat maminku či jiné blízké ženské příbuzné ve velmi mladém věku a věděly, že jsou v obrovském riziku. A tak se rozhodly pro tato trochu krutá preventivní opatření se spoustou nežádoucích účinků. Fakt, že tak učinily známé osobnosti, je povzbuzení pro ty, které se stále nemohou odhodlat. Takže to má obrovský význam.

Zhoubné nádory jsou civilizační onemocnění, takže roste incidence všech, karcinom prsu nevyjímaje. Počet nově diagnostikovaných pacientek se blíží osmi tisícům za rok, ale tím, jak se nám daří léčit, stoupá počet těch, které svůj nádor přežily. Donedávna se tradovalo, že výskyt stoupá proporcionálně ve všech skupinách, ale to už teď bohužel není pravda. Máme data do roku 2022, z nichž je zřejmé, že počet pacientek do čtyřiceti let s karcinomem prsu se zdvojnásobil. Do třiceti čtyř let je to dokonce třiapůlkrát víc. To je alarmující.

Velkou roli hraje to, že jsme víc než kdy jindy vystaveny účinkům hormonů, a to i těch, které se užívají terapeuticky. Dívka začne brát v patnácti letech hormonální antikoncepci a pokračuje až do doby, kdy chce otěhotnět. Když se to nedaří, nemine ji hormonální příprava na umělé oplodnění. Pak je tady přechod a hormonální substituční léčba. Hormony se také používaly jako součást krmiva hospodářských zvířat, dodnes nejspíš kolují v životním prostředí. Plus se zvýšila hladina stresu, což hraje také významnou roli. Podle mého není náhoda, že spousta mých pacientek přichází v nějaké těžké životní situaci, po rozvodu, po neštěstí v rodině, po kariérním problému. Stres je v případě rakoviny prsu významný karcinogen.

Bohužel ano. Karcinom prsu u mladých žen je i přes současný vzestup vzácná diagnóza, se kterou se lékaři mimo onkologii nesetkávají často. Mladé ženy mají v závislosti na fázi menstruačního cyklu nebo v těhotenství či v době kojení v prsou spoustu proměnlivých nerovností a ty jsou většinou nevinné. Pokud se ale neobvyklý pohmatový nález nemění, roste a nemizí po menstruaci, je rozumné se vydat k lékaři.

V Národním onkologickém registru tyto podrobnosti nesledujeme, i když data máme, ale v zahraničí ano, a je zřejmé, že to jsou právě ty hormonálně závislé. Ale stejně tak ještě pořád plno věcí neznáme. Je zde určitě otázka pohybu, problém nadváhy. Počítat samozřejmě musíme i s genetickými vlivy, třetina pacientek s rakovinou prsu do 35 let má genetickou predispozici. A ještě jsou tady epigenetické záležitosti, které zajišťují, jestli a jak se genová dispozice projeví. Jinými slovy: máme dvě ženy se stejnou genetickou dispozicí a jedna je nešťastnice s jedním nádorem za druhým a druhá nemá nic. Situace je zkrátka pořád velmi málo probádaná.

Samozřejmě bych byla velmi ráda, kdybych měla nějakou kouzelnou medicínu. Na druhou stranu musím říci, že tohle období je strašně zajímavé v tom, že se pořád objevují nové věci. Vývoj protinádorové léčby jde teď tím směrem, že se hledají různé specifické markery na povrchu i uvnitř nádorových buněk, které má vždycky jen určitá skupina lidí s tím konkrétním typem. Dneska už se ví, že karcinom prsu je vlastně spousta různých nemocí, které se v mnoha ohledech hodně liší. Představa, že se najde univerzální prostředek, který pomůže všem nemocným, je proto opravdu vzdálená.

Nemoc jim vstupuje do života ve fázi, kdy mají prožívat radostné věci, jako je třeba plánování rodiny, těhotenství… Nikdo nečeká, že bude mít v pětadvaceti nebo třiceti letech zhoubný nádor, a tak se potýkají nejen s fyzickými obtížemi, ale i s nejistotou, strachem a úzkostí. Vlastní smrtelnost totiž takhle silně mladí lidé normálně necítí. Navíc třetinu mladých pacientek opustí partner. Často je zanechá v zoufalé finanční situaci, s dětmi a obrovským šrámem na duši.

Existuje klinická studie, která ukazuje, že u zhoubných nádorů muži opouštějí nemocné ženy sedmkrát častěji, než je tomu naopak. Jeden z důvodů, proč manželství krachují, je ten, že se žena v určité chvíli musí soustředit na léčbu, aby nemoc překonala, a často nezvládá poskytovat dosavadní pozornost svému partnerovi.

Často vidíme, jak muž, který zpočátku tvrdí, že bude pro ženu oporou, postupně tuhle pozici opouští. Je to smutné a hrozné. Finanční propad nemocné ženy je někdy strašlivý, proto využíváme pomoci nadace Dobrý anděl, jejíž pracovníci se za svou činnost nepochybně dostanou do nebe. Zachraňují totiž finanční situaci pacientek i školní obědy, kroužky a tábory jejich dětí.

Ano, je to takové chytání se stébla, ale nežádoucí účinky léčby ji nakonec dostihnou. A i když se maximálně snaží, tak zkrátka nezvládá to co dřív. Od přítele jedné pacientky jsem si vyslechla: „To asi nebudete zase taková kapacita, jak se o vás říká, když tady moje přítelkyně není schopná ujet deset kilometrů na kole, pospává po večerech a vůbec se mi nevěnuje. Já myslel, že ta drahá léčba už umí rakovinu rychle vyřešit.“

Má rakovinu. Je opravdu závažně nemocná.

Máte pravdu. Vypadají jinak, mají jizvy, chybí jim kus prsu nebo dokonce celý a tak dále, to jsou pro sebevědomí velké rány a není úplně jednoduché navázat špagátek předchozího života tam, kde se přetrhl. Takže i tady se snažíme udělat maximum.

Dneska je samozřejmé, že pacientky mají k dispozici psychologa, který jim pomůže se přes toto životní období přenést. Víme, že kvalitu života pacientek dokáže zlepšit i rehabilitace a pohyb. Proto jsme celý loňský rok s kolegy napříč odbornostmi připravovali pravidla pro rehabilitaci. Ani mně totiž dlouho nebylo jasné, jak malý zásah v prsu může destabilizovat rovnováhu páteře. Přitom se dá stav pacientky správnou rehabilitací obrovsky vylepšit.

Ten je důležitý nejen v rámci prevence nemoci, ale i jako prevence návratu rakoviny a nefarmakologické léčby karcinomu prsu. Chtěli jsme ukázat, že to má opravdu význam, proto jsme připravili pohybový program pro pacientky s metastatickým onemocněním. V jejich případě pohyb odvede pozornost od Damoklova meče, který nad nimi visí. Pacientka ví, že jednoho dne spadne, jenom netuší, jestli to bude v době, kdy děti půjdou do první třídy, nebo už na střední školu.

Ukázali jsme, že i pacientky s metastázami karcinomu prsu mohou bezpečně snížit váhu, což často vede k odstranění některých potíží, které jsme připisovali nádoru nebo jeho léčbě. S Masarykovým onkologickým ústavem v Brně jsme v návaznosti na jejich skvělý program Onkofit připravili pohybový projekt pro nemocné v remisi choroby. To jsou pacientky v naději, že jsou už uzdravené. Endorfiny, které jsou s pohybem spojené, částečně řeší úzkosti, které v podhoubí mysli pořád zůstávají.

Přistupují k nemoci racionálně. Přiznají si ano, je to průšvih, jsem z toho špatná, brečím, ale pojďme to řešit.

Ano a dělá nám to trochu problém. Ale když se pokusím představit si, že jsem na jejich místě, také bych hledala informace. Já vždycky říkám, že čím je pacientka inteligentnější, tím má horší prognózu. Je totiž schopná dohlédnout až za roh, což přináší daleko větší míru stresu a úzkosti, což je u karcinomu prsu nebezpečná věc.

Slovo beznadějná bych nepoužila. Já se snažím i k nepříznivým informacím přibalit nějakou naději. Pro pacientky ve fázi, kdy mají nevyléčitelné onemocnění, máme k dispozici paliativní terapii, která prodlužuje jejich život, aniž by za to musely platit spoustou nežádoucích účinků. U řady nemocných znamená toto prodloužení roky nebo dokonce desetiletí. Někteří kolegové - zvlášť z chirurgických oborů - nerozumí naší rezignaci na snahu pacienta vyléčit ve velmi pokročilých stadiích choroby. Mají pocit, že jsme trochu „zbabělci“.

Nejsme zbabělci, máme zkušenosti. Nechceme zničit nemocné intenzivní léčbou v době, kdy neumíme zcela zlikvidovat nádor rozesetý po tělesných orgánech. Naše strategie je udržet ho na uzdě nebo ho zahnat do mezí, které pacienta neobtěžují. Od pánaboha totiž máme rezervní kapacity v orgánech, je to takové místo, kam se schovají různé věci a tomu orgánu to nevadí. Z tohoto mechanismu profitují onkologičtí pacienti třeba i s několika nádorovými ložisky v játrech, přitom nemají žádné potíže, mají normální jaterní testy a dobrou kvalitu života.

Byl mi přidělen. Pocházím totiž z rodiny, která měla za socialismu potíže. Rodiče nemohli pracovat ve svém oboru, maminka nemohla ani studovat vysokou školu. Měla jsem samé jedničky a úspěchy ve studentských soutěžích, ale tenhle škraloup a jistě také ženské pohlaví způsobily, že jsem se ocitla na onkologii. Myslela jsem si na něco jiného, ale na druhou stranu jsem byla vděčná, že medicínu vůbec můžu studovat.

Za studií jsem pracovala v Praze na Karlově náměstí na interně na hepatologii (obor zabývající se játry, žlučníkem, žlučovými cestami a slinivkou - pozn. red.), takže na něco takového. Když jsem se pak chystala na atestaci z interny a ocitla jsem se na stejném oddělení znovu, potkala jsem tam svého budoucího muže.

Jsem z generace, kdy se pracovní zájmy u obou partnerů nemohly vyvíjet stejně, předpokládalo se, že žena zůstane s dětmi. Mimochodem tohle dilema matek lékařek se dodnes bohužel nijak nezměnilo. Manžel ale na mě profesně myslel i v době, kdy jsem pečovala o děti. Bral mě s sebou na konference a vždycky počítal s tím, že budu pracovat. Ale začátky byly těžké. Měla jsem špatný pocit, když jsem děti dávala do jeslí nebo do školky, když byly nemocné a tak podobně.

No právě. Když dneska vidím mladé kolegyně, které byly singl nebo jen samy s partnerem, případně dosáhly nějakých pracovních úspěchů a odejdou na mateřskou, vždycky je to vrátí o nějaké roky zpátky. Když jsme se rozhodovali, jestli budeme mít třetí dítě, manžel mě právě na tohle upozorňoval. „Já to vím,“ řekla jsem mu tehdy. „Ale jdeme do toho.“