V České republice je běžná spoluúčast pacientů na zdravotní péči. Před deseti lety byly zavedeny regulační poplatky za návštěvu lékaře či pohotovosti, pobyt v nemocnici i za recept na léky.

Postupně však došlo k jejich rušení a v současné době hradí pojištěnci pouze regulační poplatek 90 korun za využití lékařské či zubní pohotovostní služby. U mnoha léků předepisovaných lékaři se Češi pochopitelně podílí i na jejich doplatcích.

Ochranné limity sníženy u dětí a starších lidí

Aby se však kvůli spoluúčasti mnozí z pojištěnců (týká se především dětských, chronických a starších pacientů), nedostali do finančních potíží, stanovilo ministerstvo zdravotnictví roční ochranný limit pro jednotlivé skupiny pojištěnců.

Od 1. ledna 2018 došlo k jeho aktualizaci. Nově je tak pro děti do 18 let a pro seniory od 65 do 70 let stanoven na výši 1000 korun, pro seniory starší 70 let pak dokonce na 500 korun. Pro pojištěnce od 18 do 65 let zůstal limit ve výši pět tisíc korun nezměněn.

Výše ročních ochranných limitů od 1. ledna 2018 pro jednotlivé kategorie pojištěnců
Děti do 18 let
1000 korun
Dospělí od 18 do 65 let
5000 korun
Senioři od 65 do 70 let
1000 korun
Senioři starší 70 let
500 korun

Pojišťovny přeplatky vracejí čtyřikrát ročně

Pokud pacient ochranný limit překročí, má nárok na vrácení přeplatku za doplatky na léky.

„V souladu se zákonem vracíme pojištěncům doplatky do 60 dnů po uplynutí kalendářního čtvrtletí, to znamená čtyřikrát ročně. Navíc jednou ročně zpracováváme tzv. dodatečné vyúčtování za předchozí kalendářní rok, a to v průběhu října. Na to dobrovolně navazujeme i vzájemným vyúčtováním mezi zdravotními pojišťovnami u migrujících pojištěnců,” upřesnil pro Právo Ivo Čelechovský z Revírní bratské pokladny, zdravotní pojišťovny (RBP ZP).

„Překročení limitu však neznamená, že pojištěnec již nemusí v příslušném kalendářním roce doplatky na léky hradit. Platí je i nadále, ale pojišťovna mu započitatelné doplatky v zákonem stanovené lhůtě vrací,” upozornila Lucie Krausová z Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP).

Starat se o to, zda jste limit překročili a vznikl vám tak nárok na vrácení přeplatku, nemusíte, pojišťovny to sledují samy za každého pojištěnce.

„Lékárny musí zdravotním pojišťovnám hlásit veškeré započitatelné doplatky, které od pacientů vybraly. Pojišťovna na základě údajů z lékáren sleduje u každého klienta celkovou výši započtených doplatků. V případě, že dojde k překročení limitu, peníze jsou v zákonem stanovené lhůtě automaticky vráceny. Klienti si tedy nemusí překročení ochranného limitu hlídat sami a ani nemusí o vrácení vzniklého přeplatku žádat,” doplnila Krausová.

„Přeplatky z doplatků za léky vracíme svým klientům na bankovní účet, pokud nám jej klient sdělil, nebo poštovní poukázkou,” uvedla pro Právo Elenka Mazurová z České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP). Stejná praxe je i v ostatních pojišťovnách.

Do limitů se nezapočítávají všechny doplatky

Častým omylem pacientů je domněnka, že do limitu se započítávají veškeré doplatky, které za léky uhradí. „Do ochranného limitu se podle zákona nezapočítávají všechny pacientovy doplatky, ale jen tzv. započitatelné doplatky,” uvedla Hana Kadečková ze Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR).

„Započítávají se doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely vypočtené podle nejnižšího doplatku na léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely ze skupiny terapeuticky zaměnitelných léků (s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání),” uvedl Petr Kvapil ze Zaměstnanecké pojišťovny Škoda (ZP Škoda).

Pokud vám například lékař předepíše lék, u kterého budete muset doplatit například 100 korun, ale na trhu bude jiný lék se stejnou účinnou látkou a shodným způsobem podávání s doplatkem 10 korun, pak se vám do limitu započítá pouze 10 korun.

Nižší limity, výrazně vyšší přeplatky

Všechny zdravotní pojišťovny letos zaznamenaly enormní nárůst jak v počtu pojištěnců, kterým za 1. čtvrtletí vrací přeplatky, tak ve výši vracených částek. Je to pochopitelně způsobeno výrazným snížením výše ochranných limitů.

„V 1. čtvrtletí roku 2017 jsme vraceli doplatky ve výši 217 tisíc korun celkem 115 osobám, za 1. čtvrtletí letošního roku jsou to více než tři milióny korun, a to 6697 klientům,” uvedl pro Právo Mario Böhme z Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP).

„V prvních třech měsících letošního roku překročilo limit pro započitatelné doplatky na léky 86 340 klientů, přičemž ve stejném období loňského roku to bylo 1149 klientů. Za letošní 1. čtvrtletí vrátíme svým klientům 31,6 miliónu korun. Při porovnání se stejným obdobím loňského roku je tato suma o více než 29 miliónů vyšší,” vyčíslila Lucie Krausová z VZP.

Velmi podobně jsou na tom i ostatní zdravotní pojišťovny.

Porovnání vracených přeplatků za doplatky na léky v 1. čtvrtletí 2017 a 2018
Zdravotní pojišťovna
Počet klientů
2017 / 2018
Vracená částka (v Kč)
2017 / 2018
ČPZP175 / 10 tisíc
327 tisíc / 4 mil.
OZP
115 / 6697
217 tisíc / 3 mil.
RBP ZP
49 / 3280
94 tisíc / 1,35 mil.
Vojenská ZP
104 / 6971
180 tis. / 2,988 mil.
VZP
1149 / 86 340
2,6 mil. / 31,6 mil.
ZP MV ČR
208 / 12 212
426 316 / 5 466 427
ZP Škoda
13 / 1652
22 tis. / 620 tis.
Zdroj: Údaje zdravotních pojišťoven

V průměru se vracený přeplatek pohybuje kolem částky 400 korun. Zdravotní pojišťovny však vyplatily za 1. čtvrtletí i výrazně vyšší částky. Například nejvyšší přeplatek ve výši 17 193 korun byl vrácen pojištěnci VZP. Více než 10 tisíc korun vracely jednomu pojištěnci i pojišťovny ČPZP, RBP ZP či Vojenská ZP.