Většinou se jedná o drobné chyby z nepozornosti, výjimkou však nejsou případy, kdy se lékař či zdravotnické zařízení chtělo obohatit na úkor pojišťovny.

Fiktivní recepty: lékař se obohatil o 1,5 miliónu

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) řešila v uplynulých měsících několik závažných případů zdravotníků, kteří pojišťovnu připravili o statisíce, ale i milióny korun.

Na základě upozornění se VZP zaměřila na lékaře – ambulantního specialistu –, který předepisoval léčivé přípravky, aniž by je pacient někdy obdržel. Během své podvodné činnosti spolupracoval s majitelkou lékárny. Šetření pojišťovny vyčíslilo škodu ve výši přesahující 1,5 miliónu korun a dosud nebylo ukončeno, pojišťovna je rozšířila i na další období a lékaře v regionu. Na zdravotníky bude podáno trestní oznámení a pojišťovna s nimi rozváže smlouvu.

„Díky upozornění pojištěnců jsme také odhalili agenturu domácí zdravotní péče. Vykazovala nám péči, kterou však neposkytla. Při provedené kontrole nebyla agentura schopna doložit žádnou zdravotní dokumentaci. Revizi předcházela rozsáhlá komunikace s lékaři a hlavně s klienty. Vyčíslená škoda byla ve výši cca 200 tisíc korun. S agenturou jsme rozvázali smlouvu a podali na ni trestní oznámení,” uvedla pro Právo Andrea Wolfová z VZP.

S případy podvodů ve vykázané zdravotní péči se pochopitelně setkávají i v ostatních zdravotních pojišťovnách. Například pojištěnec Zaměstnanecké pojišťovny Škoda (ZPŠ) upozornil, že lékař si nechal za ošetření zaplatit a zároveň poskytnutou péči vykázal pojišťovně. I v ZPŠ řešili případ poskytovatele zdravotních služeb, který vykazoval výkony u mnoha pojištěnců, kteří je vůbec nevyužili.

„Případy skutečně nečestného jednání některých lékařů se vyskytují v desítkách případů. Zatím jsme podali dvě trestní oznámení proti lékařům a k 11 jsme se připojili,” uvedla pro Právo Hana Kadečková ze Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZP MV ČR). V jednom z trestních řízení, které pojišťovna podala, si lékař v průběhu tří let neoprávněně účtoval stomatologickou péči v celkové výši zhruba 270 tisíc korun.

Většinou jde o překlepy či chyby v rodném čísle

Jak samy pojišťovny upozorňují, ve většině případů neoprávněně vykázané zdravotní péče se nejedná o podvody, ale o chyby, kterých se lékaři dopustí. „Chybné vykázání péče není ojedinělé, ale ve většině případů jde o omyly a překlepy. To, že byla zdravotní péče vykázána neoprávněně, ještě neznamená, že důvodem byla snaha lékaře se obohatit. Mohlo jít například o záměnu rodných čísel, vykázání nesprávného kódu či špatnou interpretaci metodiky vykazování výkonů,” upozornila Hana Kadečková.

Pojišťovna například řešila úhradu vytrženého zubu u mladíka s kompletním chrupem či „zjistili” operaci u člověka, který nikdy nebyl hospitalizován. U obou případů šlo o překlep v rodném čísle.

Pojištěnka České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) objevila ve svém osobním účtě částku 1692 korun za léčbu zlomeniny nohy. Vzhledem k tomu, že si nohu nikdy nezlomila, obrátila se na pojišťovnu s žádostí o prověření vykázané zdravotní péče. „Záležitost jsme projednali s lékařem, který uvedl, že v databázi má tři pacientky stejného jména a omylem provedený výkon zapsal do zdravotní dokumentace pojištěnky ČPZP. Vykázanou péči jsme lékaři stornovali,” přiblížila případ pro Právo Elenka Mazurová.

Prověřte si svého lékaře sami, je to zdarma

Každý pojištěnec má podle zákona právo požádat svoji zdravotní pojišťovnu o zaslání výpisu z osobního účtu pojištěnce. Žádost můžete podat jednou ročně a na jejím základě ho pojišťovna musí zdarma poskytnout.

„Pojištěnec má zákonný nárok na údaje za období posledních 12 měsíců. Může mu být zaslán výpis za celý předcházející kalendářní rok nebo si klient může požádat o výpis od konkrétního měsíce,“ doplnila Hana Kadečková.

O výpis může klient požádat jak dopisem, tak e-mailem, telefonicky či osobní návštěvou na pobočce. Většina pojišťoven při osobní návštěvě připraví výpis na počkání. V ostatních případech ho můžete očekávat poštou zhruba do týdne.

Vzhledem k tomu, že o výpis žádá jen zlomek pojištěnců (řádově pouze několik procent), zdravotní pojišťovny jim nabízejí i průběžné sledování vykázané zdravotní péče prostřednictvím on-line aplikací. Jejich výhodou je, že lidé mohou na internetu či v chytrém mobilu prakticky nepřetržitě a kdykoliv nahlížet na kompletní údaje, a to i několik let zpátky.

Například ZP MV ČR to umožňuje prostřednictvím tzv. Karty života, v současnosti ji běžně využívá zhruba 300 tisíc jejích klientů. Díky stejné aplikaci mají on-line přístup k výpisům také pojištěnci ČPZP, která ji nabízí ve spolupráci se ZP MV ČR.

ZP Škoda pro klienty spustila Kartu mého srdce, která podle Petra Kvapila přispěla k tomu, že si lidé častěji svůj účet hlídají a případné nesrovnalosti oznamují. VZP pro své klienty připravila Portál VZP a Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) umožňuje on-line nahlížení do osobního účtu prostřednictvím Vitakarty. Také zdravotní pojišťovna Revírní bratrská pokladna svým klientům zpřístupnila elektronické nahlížení do osobního účtu.

Pokud ve svém účtu najdete jakoukoliv nesrovnalost, kontaktujte ihned svou zdravotní pojišťovnu – osobně či písemně. Váš podnět prošetří revizní pracovníci ve vaší zdravotnické dokumentaci i v ordinaci lékaře.