Článek
K nešťastné události došlo v Centru porodní asistence (CPA) v litoměřické nemocnici v noci z 26. na 27. listopadu. Během 24 hodin tam museli lékaři čtyři novorozence resuscitovat, dvě miminka zemřela.
Interní audit zaměřený na medicínské postupy a vedení zdravotnické dokumentace, údajně u zmíněných porodů a resuscitací identifikoval pochybení ve formě odchylek od doporučených lékařských postupů a doporučeného použití některých léčebných přípravků.
Audit byl dokončený už v prosinci, o jeho závěrech informovala Krajská zdravotní až nyní.
„Na základě výsledků auditu nelze ale určit, zda identifikovaná pochybení byla příčinou úmrtí obou novorozenců. Krajská zdravotní není znalecký ústav a nemá k dispozici výsledky pitev, které jsou pro určení přesné příčiny klíčové,“ uvedl Tomáš Hrubý, generální ředitel Krajské zdravotní.
Výsledky pitev novorozenců, které byly provedeny v Krajské nemocnici v Liberci, byly podle KZ předány policii a Ústavu pro péči o matku a dítě v pražském Podolí, který pro vyšetřovatele vypracovává externí znalecký posudek.
„O tento nezávislý posudek jsme odborníky z Podolí požádali i my jako Krajská zdravotní, z procesních důvodů však dostala logicky přednost žádost policie. Vyšetřování stále běží a my poskytujeme maximální součinnost,“ doplnil Tomáš Hrubý.
Policie nechce vyšetřování tragédie komentovat. „Stále platí, že případem se zabývají krajští kriminalisté. Vzhledem k citlivosti tématu k tomu ale nebudeme poskytovat žádné další informace,“ řekl Novinkám mluvčí policie Kamil Marek.
Krajská zdravotní má od druhé půlky května k dispozici i výsledky dalšího auditu, takzvané kořenové analýzy systémového a provozního zázemí. Tato kontrola prověřovala například funkčnost přístrojů, dostupnost vybavení, personální kapacity a interní komunikační toky mezi lékařskými týmy. Výsledky podle KZ prokázaly, že zdravotnická technika a přístrojové vybavení byly plně funkční a dostupné. V komunikaci a spolupráci mezi porodníky a pediatry je ale podle závěrů auditu prostor ke zlepšení.
Pojmenovaná pochybení nebudou mít zatím žádnou personální dohru. „O případných personálních opatřeních na základě výsledků interního auditu bude vedení Krajské zdravotní jednat až po obdržení závěrů externího znaleckého posudku a šetření policie,“ uvedla Miloslava Kučerová, mluvčí Krajské zdravotní.
Nápravná opatření a kontakt s rodinami
V reakci na výsledky prvního auditu vydal generální ředitel Krajské zdravotní už k 1. lednu příkaz všem nemocnicím provést nápravná a preventivní opatření. Patří mezi ně například povinnost důsledně dodržovat doporučené postupy České gynekologicko-porodnické společnosti a České neonatologické společnosti. Jakýkoliv odklon od doporučení odborné společnosti musí lékař ve zdravotnické dokumentaci písemně zdůvodnit.
Severočeští porodníci také musí striktně dodržovat doporučený postup při podávání oxytocinu, který se používá ke spuštění nebo zesílení kontrakcí. Porodnice dostaly také za úkol zajistit pravidelný praktický nácvik novorozenecké resuscitace pro všechny osoby, které se účastní péče o novorozence na porodních sálech nebo na oddělení šestinedělí, a to minimálně jednou ročně.
Krajská zdravotní uvedla, že je v kontaktu s rodinami obou miminek, která zemřela, a o výsledcích auditu je informovala. Je připravena s rodinami jednat o jejich odškodnění.
„Jakmile policie a znalci z Ústavu pro matku a dítě z pražského Podolí dokončí vyšetřování a stanoví přesné příčiny úmrtí, jsme připraveni, v návaznosti na závěry vyšetřování, převzít odpovědnost a můžeme s rodinami zahájit jednání o případném odškodnění,“ dodal generální ředitel KZ Tomáš Hrubý.
Po události byli dočasně postaveni mimo službu vedoucího porodního sálu Petr Holba a službu konající lékařka. Holba už dříve uvedl, že u porodů nebyl a za jeho návrat vznikla petice, kterou podepsalo přes 1200 lidí. Do litoměřické porodnice se po dohodě vrátil na začátku března. Službu konající lékařka změnila pracoviště, v únoru nastoupila do teplické nemocnice.