Před několika lety začali chirurgové v Belgii a poté i v Německu s novým typem operací, jenž oba tyto nedostatky do značné míry vylučuje. Díky speciálním dlouhým nástrojům se totiž dokáže operatér k srdci pacienta dostat pouze z menšího řezu, asi šest centimetrů, mezi žebry na pravé straně hrudníku.

Na Homolce kardiochirurgové touto metodou, tak zvanou minitorakotomií, operují určité typy onemocnění srdíčka, zejména chlopenní vady, již tři roky a mají s ní největší zkušenosti v ČR. „Dosud jsme takto odoperovali přibližně 150 pacientů, což je v Česku nejvíce. Stali jsme se tedy jakýmsi referenčním centrem,“ říká primář kardiochirurgického oddělení Nemocnice Na Homolce MUDr. Štěpán Černý, CSc.

Příčiny vad

Když chlopně nedoléhají, srdíčko pracuje hůř. Příčinami vzniku chlopenních vad může být degenerace chlopně, vrozená vada, porevmatické změny – následky neléčené streptokokové infekce.

Mezi příznaky chlopenní vady patří únava, nevýkonnost, dušnost nejprve při námaze, později klidová, bolesti na hrudi, výpadky vědomí, pocity nepravidelné činnosti srdce. Vada se však dlouho nemusí projevovat nijak a prvním příznakem může být srdeční selhání nebo náhlá smrt.

Chlopenní vady se nedají léčit medikamentózně, tj. užíváním léků. Léky mohou pouze zlepšit příznaky, nicméně nevyléčí chlopenní vadu ani nezabrání zhoršování vady, ani nezlepší přežívání neoperovaných nemocných.

Jediná možná léčba je chirurgická a spočívá buď v opravě chlopně, nebo v jejím nahrazení implantátem, tedy protézou. Dnešním trendem je oprava poškozené chlopně plastikou, takzvaná záchovná operace. Chirurgové se tak snaží odsunout nahrazení chlopně kovovým nebo biologickým implantátem do co nejpozdějšího věku nemocného. Operaci je však třeba provést včas, než se začne rozvíjet poškození srdce.

Menší komplikace, rychlejší hojení

Každá chirurgická operace s sebou nese malé riziko, že se bude rána špatně hojit, tedy že vzniknou rané komplikace. Při jednodušších zákrocích, jako je například vyjmutí slepého střeva či žlučníku, se dají případné komplikace v ráně poměrně dobře léčit. Při operaci srdce, kdy se pacientovi rozřízne hrudní kost (sternum), může být situace mnohem složitější. Může se špatně hojit 20 až 25 centimetrů dlouhý řez na hrudníku i samotná kost. Hrozí také, že se hrudní kost rozpadne a srdce zůstane obnaženo.

Pacienta tedy mohou rané komplikace i ohrozit na životě. Ale i v případě, že se rána hojí dobře, trvá až šest týdnů, než dobře sroste hrudní kost. Rekonvalescence je tedy poměrně dlouhá. Navíc má pacient viditelnou velkou jizvu, která může negativně ovlivňovat jeho psychiku.

Při operaci z menšího řezu mezi žebry je riziko pooperačních komplikací mnohem menší a doba rekonvalescence znatelně kratší. „Hrudní kost není narušená, je zachována celistvost hrudního koše. Rána na povrchu těla je malá, jen zhruba šest centimetrů dlouhá, hojí se obvykle dobře a není příliš vidět, což ocení zejména ženy. Obvykle již dva týdny po operaci je pacient schopen začít s běžnými aktivitami,“ vysvětluje primář Černý. Hospitalizace trvá v průměru pět dnů, což je ve srovnání se sternotomií o dva až pět dnů méně.

Dříve do práce i k dětem

Kardioložka MUDr. Miroslava Benešová, která na Homolce určuje pacienty k této operaci a sleduje jejich zdravotní stav po propuštění z nemocnice, doplňuje, že metoda je velkým přínosem pro sportovce a pro lidi, kteří se chtějí brzy vrátit do práce.

Miroslava Benešová

MUDr. Miroslava Benešová

FOTO: Václav Pergl, Právo

„Oceňují ji ale taky maminky s malými dětmi. Kromě jiného mohou již poměrně brzy po operaci zvedat své ratolesti do náruče, aniž by se musely o sebe bát, že si při námaze poškodí srůstající kost,“ říká. A kosmetický efekt, kdy jizva není na první pohled vůbec patrná, je dalším důvodem, proč pacienti tento operační přístup žádají.

Lékaři si od výhod šetrnější operace slibují, že se pacienti spíše odhodlají k operaci již v časnějších stadiích onemocnění, kdy se zdá, že to není ještě bezpodmínečně nutné, ale lze tak předejít nevratnému poškození srdce.

„Rozumíme tomu, že se jim nechce nechat se preventivně operovat velkým řezem. Pokud se však podrobí novému zákroku včas, předejdou tak rozvoji choroby a následnému těžkému postižení srdce,“ říká dr. Černý.

Chirurg si srdíčko nemůže osahat

Na rozdíl od klasické operace velkým řezem, kdy si chirurg může obnažené srdce osahat, nemůže při nové metodě vložit ruku do hrudníku pacienta.

Při výkonu používá speciální torakoskopické nástroje, přičemž se dívá částečně do hrudníku a částečně sleduje obrazovku. Je to pro něj méně pohodlné než klasická operace. „Pro chirurga jsou tyto zákroky poněkud složitější, už jen proto, že torakoskopické instrumenty nejsou příliš uzpůsobeny pro jemnou práci. Na rozdíl od obecných chirurgů, kteří většinou tkáň odřezávají, my do srdce něco dáváme, implantujeme. U hodně složitých zákroků na chlopních je stále vhodnější otevřený přístup,“ říká primář Černý.

Štěpán Černý

MUDr. Štěpán Černý

FOTO: Václav Pergl, Právo

Mimotělní oběh z třísla

Dalším rozdílem je, že mimotělní oběh se nezavádí pacientovi přes velké cévy v hrudníku, ale přes cévy v třísle. Proto je musí mít pacient dobře průchodné.
Aby se zjistilo, zda může pacient operaci podstoupit, musí projít důkladným vyšetřením. U všech nemocných se dělá CT angiografie celého hrudníku a aorty od aortální chlopně až do třísla, aby se lékaři ubezpečili, že cévy jsou průchodné a oni mohou bez rizika zavést mimotělní oběh.

Nemocní nad 40–45 let a pacienti s rizikem ischemické choroby srdeční ještě před samotnou operací podstoupí katetrizaci, aby se vyloučilo zúžení koronárních tepen. Důležité je také přesné zobrazení funkce srdce a popis vady, který chirurgovi pomocí ultrazvukového vyšetření (echokardiografie) připraví kardiolog. „Musíme být co nejpřesnější, aby na chirurga během operace nečekalo žádné překvapení,“ říká MUDr. Benešová.

Budoucnost zákroků je v robotech, ale...

Zákroky jen malým řezem vpravo mezi žebry na chlopních představují jen jakýsi předstupeň a v budoucnu by měly být doménou robotických systémů. Například v USA se již běžně provádějí pomocí robotů.

„Takové roboticky asistované výkony jsou i naším cílem, přece jen by nám umožnily lepší orientaci v hrudníku a jemnější práci na chlopni,“ říká primář Černý. V ČR se však tyto operace ještě roboticky nedělají a ani zdravotní pojišťovny jim nepřejí, a to i přesto, že zkracují dobu pobytu v nemocnici. Dokonce operace pomocí robotů mají být, podle návrhu ministerstva zdravotnictví, jen pro některé diagnózy. V takovém případě by je platily zdravotní pojišťovny. Ty zákroky, které do seznamu zahrnuty nebudou, budou dělány klasicky. Pokud by pacient chtěl operaci robotem, která je šetrnější, doplatil by rozdíl mezi operaci klasickou a robotickou. To mohou být i desítky tisíc korun. Na Homolce se dosud roboticky operovaly defekty síňové přepážky a chirurgové tímto způsobem operovali již téměř 30 pacientů.

Kdy lze miniřez využít a kdy ne
Minitorakotomicky se provádějí především plastiky nedomykavých dvojcípých (mitrálních) a trojcípých (trikuspidálních) chlopní a uzávěry v mezisíňové přepážce. Postupuje se tak i při léčbě fibrilace síní takzvanou metodou MAZE, kdy se část buněk síně zmrazí, a zabrání se tak opakování arytmií. Všechny tyto zákroky jsou vhodnější pro mladší nemocné, kteří nemají další přidružené postižení.
Minitorakotomie se nedá použít, když pacient kromě opravy dvojcípé či trojcípé chlopně potřebuje navíc bypass či zákrok na aortální chlopni. Metoda nepřipadá v úvahu ani tehdy, když má pacient těžké plicní postižení nebo když má operovanou pravou plíci nebo má aterosklerózou těžce zasažené stehenní tepny a břišní aortu.